趙顯

ARCH鈦板治療老年多節(jié)段脊髓型頸椎病15例

趙顯

目的:探討使用ARCH鈦板固定，頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成型術(shù)治療多節(jié)段頸椎病的效果。方法:對15例多節(jié)段頸椎病患者，采用頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成型并ARCH鈦板內(nèi)固定治療，觀察術(shù)后神經(jīng)功能改善情況及頸椎軸性癥狀，并進(jìn)行評分。結(jié)果:15例均順利完成手術(shù)，經(jīng)6～12個月（平均8個月）的隨訪，術(shù)后JOA評分改善率(58.5±14.9)%。結(jié)論: ARCH鈦板固定，頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成型術(shù)治療老年多節(jié)段脊髓型頸椎病可獲得滿意的療效。

多節(jié)段；脊髓型頸椎??；微型鈦板；椎管擴(kuò)大成形術(shù)

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組15例，男6例，女9例；年齡50～72歲，平均63.3歲。并存糖尿病3例，高血壓病8例，心電圖顯示T波異常12例。病程1～3年，平均1.6年。均有頸脊髓壓迫的癥狀和體征，JOA評分平均(9.8±2.6)分。頸椎中立側(cè)位X線片均顯示頸椎存在生理前凸，頸椎CT和MRI檢查明確診斷。1.2 治療方法 患者取俯臥位，全身麻醉。額部置放于“U”型托架，頸部略屈曲，雙肩以寬膠帶牽向尾端固定。取頸后正中切口，棘突兩側(cè)椎旁肌自骨膜下剝離，顯露C3～C6棘突及兩側(cè)椎板，切開C2～3和C6～7的椎間韌帶，剪除C3～C6棘突。選擇癥狀較重側(cè)為開門側(cè)，對側(cè)為鉸鏈側(cè)，用高速磨鉆沿雙側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣2～3 mm處開骨槽，開門側(cè)磨透椎板內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨至硬脊膜囊，在對側(cè)椎板上磨制“V”形骨槽，深至椎板內(nèi)層皮質(zhì)，作為門軸側(cè)的鉸鏈，把椎板向門軸側(cè)逐個緩慢掀起，同時切斷C2～3和C6～7之間黃韌帶，小心分離硬膜囊上的粘連，務(wù)必保持掀起的各椎板之間被黃韌帶連接為一個整體。充分顯露硬膜囊，可見硬膜囊后移，固定C3～6椎板，使用直徑2.0～2.4 mm自攻螺釘將長度適宜的ARCH微型鈦板一端固定于側(cè)塊處，另一端固定于棘突根部，不可穿透對側(cè)骨皮質(zhì)。術(shù)后3 d鼓勵患者離床活動，戴頸圍領(lǐng)保護(hù)4周。術(shù)后4周開始主動伸屈頸部活動，鍛煉頸后肌群。

1.3 觀察項(xiàng)目與方法 ⑴神經(jīng)功能改善情況觀察：術(shù)前及術(shù)后6個月行JOA評分，以改善率評價神經(jīng)功能。改善率=[(術(shù)后評分-術(shù)前評分)／(17-術(shù)前評分)]×100%。⑵頸椎軸性癥狀(axial symptom，AS)觀察：根據(jù)張為等[1]標(biāo)準(zhǔn)，對患者術(shù)后6個月頸椎軸性癥狀進(jìn)行評估。按患者疼痛的程度、對日常生活的影響、是否需服用止痛藥和對工作狀況的影響進(jìn)行評分，總分為9分，0分為優(yōu)，1～3分為良，4～6分為中，7～9分為差。評定可、差者為有明顯的頸椎軸性癥狀。

2 結(jié)果

15例均順利完成手術(shù)，傷口正常愈合，術(shù)后未出現(xiàn)內(nèi)固定松動及脫落現(xiàn)象，門軸側(cè)融合良好（圖1、2）。均經(jīng)6～12個月（平均8個月）的隨訪。平均JOA評分術(shù)后增加至10～16分，平均（13.8±2.4）分，改善率(58.5±14.9)%。AS進(jìn)行評分，優(yōu)4例，良8例，可1例，差2例。術(shù)后有明顯AS者為3例。并發(fā)左側(cè)上肢節(jié)段性運(yùn)動麻痹1例，表現(xiàn)為整個肩部及上肢肌力3級，肩關(guān)節(jié)以下皮膚感覺減退，經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)藥物及康復(fù)治療，術(shù)后10個月癥狀基本消失，僅遺留前臂橈側(cè)皮膚感覺減退。無腦脊液漏，血腫壓迫脊髓及脊髓損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

圖1 患者男性，68歲，術(shù)前頸椎影像學(xué)表現(xiàn)

圖2 同一患者術(shù)后6個月復(fù)查頸椎X線片

3 討論

脊髓型頸椎病是由于頸椎產(chǎn)生相應(yīng)的退變引起脊髓受壓引起，影像學(xué)表現(xiàn)為椎間盤的突出，黃韌帶增厚，椎體及小關(guān)節(jié)的增生。這些病理改變都會導(dǎo)致脊髓受到壓迫，造成相應(yīng)的神經(jīng)癥狀產(chǎn)生。在治療脊髓型頸椎病的手術(shù)方法中，通過前路還是后路減壓更為合理，一直是學(xué)術(shù)爭論的焦點(diǎn)。一般認(rèn)為，若主要壓迫來自于脊髓前方，如頸椎間盤突出、椎體后緣增生或是頸椎后縱韌帶鈣化，應(yīng)行前路減壓手術(shù)。反之，壓迫來自后方，則需進(jìn)行后路減壓治療。若3個或3個以上節(jié)段的脊髓同時受壓，加之老年人身體機(jī)能下降，且常伴有多種基礎(chǔ)疾病，前路手術(shù)的操作難度及手術(shù)風(fēng)險就會明顯增加。

后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)是用于治療脊髓型頸椎病、頸椎后縱韌帶骨化癥的一種有效手術(shù)方式，由Hirabayashi等于1983年首次提出。該手術(shù)屬間接減壓，其原理是通過椎板成形擴(kuò)大椎管前后徑和椎管的有效容積，依靠頸椎的生理弧度，脊髓在弓弦作用下后移，解除對脊髓及神經(jīng)組織的壓迫，改善脊髓的微循環(huán)灌注，達(dá)到減壓目的。這項(xiàng)技術(shù)相對安全，操作簡單。Lencean[2]對23例脊髓型頸椎病患者行單開門手術(shù)，臨床療效用JOA評分，術(shù)前平均8.1分，術(shù)后1年和3年的隨訪平均分別為11.6分和12.7分，平均改善率分別為41.4%和61%。李玉偉等[3]對后路單開門與一期前后路手術(shù)減壓進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)在臨床療效方面并無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但單純后路單開門在手術(shù)時間及出血量明顯少于前后路聯(lián)合減壓手術(shù)，且并發(fā)癥更少，費(fèi)用更低，更適合老年性患者。

傳統(tǒng)的后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)，是通過絲線將掀起的椎板固定于門軸側(cè)的小關(guān)節(jié)囊上。由于頸椎的活動，軟組織蠕變及絲線的強(qiáng)度較低等原因，易早期在門軸骨性愈合前的再關(guān)門，造成脊髓二次壓迫。Freedman等[4]對364篇頸椎單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)的文獻(xiàn)進(jìn)行分析，術(shù)后再關(guān)門發(fā)生率為0%～34%。采用ARCH微型鈦板固定開門側(cè)椎板，使掀起的椎板達(dá)到即刻穩(wěn)定，可有效防止術(shù)后再關(guān)門，且給門軸側(cè)的椎板愈合提供了穩(wěn)定環(huán)境。Agrawal等[5]報(bào)道，應(yīng)用微型鈦板固定頸椎后路單開門術(shù)治療22例重度頸椎病患者，經(jīng)6～44個月隨訪，患者神經(jīng)功能均有恢復(fù)，療效滿意。周峰等[6]報(bào)道使用微型鈦板固定技術(shù)，無再關(guān)門現(xiàn)象發(fā)生。本組15例均采用微型鈦板固定后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)，經(jīng)6～12個月隨訪，術(shù)后JOA評分平均改善率為(58.5±14.9)%，X線片顯示無再關(guān)門發(fā)生。

AS也是該術(shù)式常見的并發(fā)癥，表現(xiàn)為長期的頸項(xiàng)部及肩背部疼痛，伴有酸脹、僵硬、沉重感和肌肉痙攣。傳統(tǒng)的絲線懸吊單開門方法術(shù)后出現(xiàn)軸性癥狀的發(fā)生率較高。本組病例中，術(shù)后出現(xiàn)頑固軸性癥狀3例，明顯低于以往傳統(tǒng)方法。目前研究表明引起軸性癥狀的原因可能有：⑴術(shù)后頸椎活動度減少。⑵頸椎的節(jié)段性不穩(wěn)，術(shù)中C2/3及C6/7的棘間韌帶切斷，導(dǎo)致該節(jié)段活動度增大。⑶頸椎后部肌肉較細(xì)小，術(shù)中牽拉及出血導(dǎo)致術(shù)后肌肉腫脹，形成瘢痕組織，改變了正常的頸椎后部生物力學(xué)結(jié)構(gòu)。加之縫線對小關(guān)機(jī)囊的牽拉及刺激，也會導(dǎo)致頸部疼痛。⑷頸椎后方韌帶復(fù)合體的破壞。使用ARCH微型鈦板技術(shù)，避免了對周圍關(guān)節(jié)囊的激惹，并通過開門側(cè)椎板的堅(jiān)強(qiáng)固定，使同一節(jié)段的椎板及側(cè)塊形成一個整體，為門軸側(cè)的骨性融合提供條件，可早期進(jìn)行頸部活動，避免因頸部長時間制動導(dǎo)致肌肉的萎縮及粘連。術(shù)后早期、適當(dāng)?shù)念i部肌肉鍛煉，是重建頸椎生理弧度、阻止頸椎曲度丟失的有效方法。陳廣東等[7]研究顯示，ARCH微型鈦板固定可有效防止頸椎曲度丟失，保護(hù)頸椎活動功能，避免了頸后肌群處于生物力學(xué)不利狀態(tài)而發(fā)生疲勞、疼痛等臨床軸性癥狀，有效地降低了術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生率。

在使用微型鈦板進(jìn)行頸椎單開門手術(shù)時，需注意：⑴老年患者多存在骨質(zhì)疏松，術(shù)中置釘時應(yīng)一次性完成，避免反復(fù)操作造成釘?shù)罃U(kuò)大，螺釘松動。⑵椎板開門寬度應(yīng)控制在10～14 mm，開門角度應(yīng)保持在15～30°，過大易導(dǎo)致鉸鏈完全骨折及頸5神經(jīng)根麻痹[8]。⑶術(shù)中顯露盡量減少椎板肌肉剝離，尤其是附著于頸2棘突上的半棘肌，該肌肉在提供頸椎后伸動力及維持頸椎正常生理曲度起重要作用，是主要的動力學(xué)穩(wěn)定裝置[9]。⑷開門節(jié)段一般選擇C3～6，因?yàn)镃7棘突為斜方肌、小菱形肌、及項(xiàng)背韌帶的附著點(diǎn)，去除后會造成伸肌功能修復(fù)不良，導(dǎo)致頸椎后伸角度丟失，軸線癥狀發(fā)生率增高，且C6～7節(jié)段壓迫的發(fā)生率低，F(xiàn)ukui[10]等對53例動力性頸椎管狹窄患者研究后發(fā)現(xiàn)僅1例存在C6～7節(jié)段不穩(wěn)，高梁斌[11]等對A組37例脊髓型頸椎病患者行C3～6單開門椎管成形術(shù)（術(shù)中保留C7棘突），B組28例行C3～7單開門椎管成形術(shù)進(jìn)行比較，術(shù)后平均JOA評分兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但軸性癥狀及頸椎活動度A組明顯優(yōu)于B組。

微型鈦板內(nèi)固定單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)，最大限度保持頸椎的節(jié)段的穩(wěn)定性，便于早期功能鍛煉，恢復(fù)快，能減少、減輕“軸性癥狀”和神經(jīng)根癥狀的發(fā)生。

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（收稿：2013-04-06 修回：2013-12-28）

（責(zé)任編輯 樸 哲）

R681.5+5

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1007-6948(2014)02-0195-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.02.034多節(jié)段脊髓型頸椎病的MRI表現(xiàn)為脊髓多節(jié)段均受到壓迫，脊髓受壓廣泛，加之老年人自身的身體條件因素，給手術(shù)治療帶來困難。單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)后，頑固軸性癥狀及椎管再狹窄等并發(fā)癥一直難以避免。2008年8月—2012年12月我們采用ARCH（椎板成形型系統(tǒng)，AO公司生產(chǎn)）固定頸椎，單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)治療15例。經(jīng)短期隨訪療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

中國人民解放軍第155中心醫(yī)院外二科（開封 475003）