章娜等

[摘要] 目的 探討多發(fā)胸部外傷合并多重耐藥菌株混合感染的危險(xiǎn)因素，并采取相對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施，以期提高治療水平。方法 回顧性分析2010年1月～2013年1月53例多發(fā)胸部外傷患者，并對(duì)其中合并多重耐藥菌株混合感染的25例患者進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析。結(jié)果 機(jī)械通氣，侵襲性操作，氣管切開(kāi)，水電解質(zhì)紊亂，休克、腹部閉合傷、重型顱腦外傷等合并癥，APACHE評(píng)分，TRISS評(píng)分，ASCOT評(píng)分是多發(fā)胸部外傷合并多重耐藥菌株混合感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P均<0.05）。 結(jié)論 多發(fā)胸部外傷合并多重耐藥菌株混合感染的危險(xiǎn)因素復(fù)雜，加強(qiáng)臨床護(hù)理在一定程度上可提高患者生存率，加快康復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 多發(fā)胸部外傷；多重耐藥菌株混合感染；危險(xiǎn)因素；護(hù)理措施

[中圖分類號(hào)] R641 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）05-0095-03

多發(fā)胸部外傷在臨床上較為少見(jiàn)，因?yàn)槠涫窃诟吣芰康淖饔孟略斐傻膶?duì)機(jī)體的嚴(yán)重的創(chuàng)傷，治療及時(shí)者可能生還，嚴(yán)重者可能因損傷臟器而死亡。鑒于其損傷嚴(yán)重性，在臨床上往往合并有多重耐藥菌株混合感染、多發(fā)肋骨骨折、重度顱腦外傷等情況。涉及到胸外、腦外和骨科等眾多的科室，治療和護(hù)理是否到位可直接對(duì)預(yù)后產(chǎn)生直接的影響[1]。本研究通過(guò)對(duì)多發(fā)胸部外傷合并多重耐藥菌株混合感染的危險(xiǎn)因素的分析，并從護(hù)理角度加強(qiáng)治療，以期提高臨床治療水平。

1資料與方法

1.1臨床資料

回顧性分析2010年1月～2013年1月53例多發(fā)胸部外傷患者，其中男37例，女16例，年齡最小23歲，最大66歲，平均（39.6±4.3）歲；受傷原因：車禍傷21例，高處墜落傷19例，嚴(yán)重?cái)D壓傷6例，其他傷7例；入院時(shí)間最短20 min，最長(zhǎng)85 min，平均（48.4±12.5） min；合并癥：重型顱腦外傷23例，四肢骨折39例，腹部閉合傷21例，骨盆骨折6例。所有的患者均有明確外傷史，結(jié)合影像學(xué)檢查等確診為多發(fā)胸部外傷。多重耐藥菌株混合感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《醫(yī)院感染的診治標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行[2]。

1.2 方法

對(duì)所有的患者均進(jìn)行抗休克、抗感染、氣管切開(kāi)、機(jī)械通氣、維持水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)和營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥處理，根據(jù)患者的病情急診或擇期進(jìn)行胸壁固定+胸腔探查術(shù)、骨折固定術(shù)、開(kāi)顱術(shù)等手術(shù)。術(shù)后均予以抗感染等對(duì)癥治療，對(duì)術(shù)后出現(xiàn)多重耐藥菌株混合感染的病例從性別、年齡、機(jī)械通氣情況、侵襲性操作情況、抗生素使用情況、住院時(shí)間、合并癥情況，急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分（APACHE評(píng)分）、創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分（TRISS）、創(chuàng)傷嚴(yán)重程度特征評(píng)分（ASCOT）等相關(guān)情況進(jìn)行分析。同時(shí)對(duì)未出現(xiàn)多重耐藥菌株混合感染的患者也從以上情況進(jìn)行分析，比較兩者之間存在的差異性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析，將相關(guān)因素調(diào)查統(tǒng)計(jì)的內(nèi)容作為變量，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)影響因素先行單因素Logistic分析，然后將具有差異性的單因素進(jìn)行Logistic多因素分析， P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1多發(fā)胸部外傷合并多重耐藥菌株混合感染單危險(xiǎn)因素分析

從表1中看出，機(jī)械通氣，侵襲性操作，氣管切開(kāi)，水電解質(zhì)紊亂，休克、腹部閉合傷、重型顱腦外傷等合并癥，APACHE評(píng)分，TRISS評(píng)分，ASCOT評(píng)分是多發(fā)胸部外傷合并多重耐藥菌株混合感染危險(xiǎn)因素（P均<0.05），而與患者的年齡、性別無(wú)關(guān)（P>0.05）。見(jiàn)表1～2。

表1 多發(fā)胸部外傷合并多重耐藥菌株混合感染單危險(xiǎn)因素分析[n（%）]

表2 多發(fā)胸部外傷合并多重耐藥菌株混合感染合并癥情況分析[n（%）]

2.2多發(fā)胸部外傷合并多重耐藥菌株混合感染多因素分析

采用Logostic多因素進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析，從表3中看出，機(jī)械通氣、侵襲性操作、氣管切開(kāi)、水電解質(zhì)紊亂、合并癥、APACHE評(píng)分、TRISS評(píng)分、ASCOT評(píng)分是多發(fā)胸部外傷合并多重耐藥菌株混合感染的高危險(xiǎn)因素（P均<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 多發(fā)胸部外傷合并多重耐藥菌株混合感染多因素分析

3討論

從本次研究結(jié)果上看，機(jī)械通氣，侵襲性操作，氣管切開(kāi)，水電解質(zhì)紊亂，休克、腹部閉合傷、重型顱腦外傷等合并癥，APACHE評(píng)分，TRISS評(píng)分，ASCOT評(píng)分是多發(fā)胸部外傷合并多重耐藥菌株混合感染獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這與以往研究的結(jié)果[3，4]類似，說(shuō)明外來(lái)的侵襲力是造成感染的危險(xiǎn)因素。從以上情況看，機(jī)械通氣、侵襲性操作、氣管切開(kāi)等均會(huì)對(duì)皮膚黏膜等造成損傷，且長(zhǎng)時(shí)期的通氣等會(huì)造成細(xì)菌的定植。而患者由于痰液無(wú)法自主排出體外，容易發(fā)生誤吸等情況，這也會(huì)造成多重耐藥菌株混合感染的發(fā)生[5]。水電解質(zhì)紊亂，休克、腹部閉合傷、重型顱腦外傷等合并癥在一定程度上說(shuō)明了患者的病情的嚴(yán)重性，而這些因素會(huì)造成患者機(jī)體抵抗力下降，休克后患者的重要臟器可能出現(xiàn)衰竭等情況，加上電解質(zhì)紊亂等加劇了病情的嚴(yán)重性，而這些均會(huì)引起耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌、耐萬(wàn)古霉素腸球菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌、耐甲氧西林凝固酶陰性的葡萄球菌、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌等形成和繁衍，形成多重耐藥菌株混合感染[6]。研究[7]指出，APACHE評(píng)分、TRISS評(píng)分、ASCOT評(píng)分均說(shuō)明的是胸部外傷的嚴(yán)重程度的評(píng)分，APACHE評(píng)分超過(guò)17分，后兩者超過(guò)7分則說(shuō)明患者臟器受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，有誘發(fā)死亡的風(fēng)險(xiǎn)性，且普通的抗生素難以抑制體內(nèi)不斷繁殖的病原菌。

針對(duì)以上情況，我們認(rèn)為從以下危險(xiǎn)因素出發(fā)，將可以控制的危險(xiǎn)因素盡可能的降至最低水平是治療關(guān)鍵所在。從護(hù)理角度分析，以下幾點(diǎn)顯示尤為重要：①抗休克[8]：入院后及時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，予以擴(kuò)血管藥物，并監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，調(diào)整電解質(zhì)，補(bǔ)充血容量。②抗感染：先經(jīng)驗(yàn)性用藥，后根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果和病原菌情況選擇敏感抗生素，并予以復(fù)合維生素、免疫球蛋白等提高機(jī)體免疫力及運(yùn)用支氣管鏡吸痰[9]。③做好消毒隔離，穿隔離衣，與患者接觸時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)接觸隔離措施，做好接觸隔離標(biāo)記，嚴(yán)格執(zhí)行床邊隔離措施，嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生規(guī)范，接觸患者前后及周圍環(huán)境后、摘脫手套后、應(yīng)立即洗手和/或衛(wèi)生手消毒，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。加強(qiáng)診療環(huán)境的衛(wèi)生管理，每日對(duì)病房進(jìn)行消毒，室內(nèi)定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)。且對(duì)呼吸機(jī)等輔助呼吸的要定期消毒，并做好登記。④改善呼吸：予以鎮(zhèn)靜藥物輔助呼吸，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，指導(dǎo)有效排痰和呼吸。⑤皮膚護(hù)理：對(duì)壓瘡護(hù)理皮膚低于6分者定期翻身[10]，每日溫水擦浴，保持床單平整，對(duì)于胸背部大片嚴(yán)重皮膚擦傷者定期翻身。⑥加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和功能鍛煉[11]。予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，根據(jù)病情予以流質(zhì)飲食、鼻飼等不同方式加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，病情穩(wěn)定后則予以康復(fù)功能鍛煉，防止肌萎縮。同時(shí)囑患者可早期下地行走，不能行走者在床上加強(qiáng)功能鍛煉。當(dāng)然，除了常規(guī)的護(hù)理以外，做好心理護(hù)理也是至關(guān)重要的。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 劉宗師. 鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染流行特征、危險(xiǎn)因素及與Ⅰ型整合子關(guān)系的研究[D]. 中山大學(xué)，2011，7（12）：474-476.

[2] 畢嘉琦，周俊立，陳小鳳，等. 肺部感染銅綠假單胞菌耐藥性與抗菌藥物治療效果研究[J]. 中國(guó)感染控制雜志，2013，12（2）：92-96.

[3] 杜宇. 肺部真菌感染危險(xiǎn)因素及預(yù)后因素分析[D]. 河北醫(yī)科大學(xué)，2010，5（13）：35-37.

[4] 崔廣清，李旭忠，孫衛(wèi)和，等. 老年機(jī)械通氣患者發(fā)生多重耐藥菌（MDRO）混合感染的危險(xiǎn)因素分析[J]. 中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2011，6（12）：1059-1062.

[5] 曹彬，王輝，朱元玨，等. 多藥耐藥銅綠假單胞菌院內(nèi)感染危險(xiǎn)因素及預(yù)后因素分析[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2010，27（1）：31-35.

[6] 萬(wàn)齊全，肖雪飛，葉啟發(fā)，等. 肝、腎移植患者并發(fā)血流感染的死亡危險(xiǎn)因素分析[J]. 中南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2012，37（9）：924-927.

[7] 周華鋒，劉立，裴輝，等. 膿毒癥導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13（32）：3591-3593.

[8] 王靜，李端，徐德忠，等. 多重耐藥銅綠假單胞菌院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素及藥物敏感分析[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2011，19（1）：125-128.

[9] 肖百芳，張彥峰. 重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素與病原學(xué)分析[J]. 實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，19（8）：1222-1223.

[10] 李永生，羅偉文，石佳泉，等. 維持性血液透析患者的感染調(diào)查及危險(xiǎn)因素分析[J]. 中國(guó)熱帶醫(yī)學(xué)，2010，6（3）：527-528.

[11] 劉惠媛，石裕明，李劍萍，等. 重型病毒性肝炎患者肺部感染情況及其危險(xiǎn)因素探討[J]. 臨床肝膽病雜志，2013， 19（6）：347-348.

（收稿日期：2013-09-06）