俞丹松等

[摘要] 目的 探討腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)的手術(shù)療效。方法 回顧性分析2009 年1月～2010年6月我院采用通用3D補片行腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)的34例患者的臨床資料，其中經(jīng)腹腔腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)（TAPP）21例，完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)（TEP）13例，隨訪時間8～24 個月，比較兩組的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后下床活動和肛門排氣時間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后復(fù)發(fā)率及遠期慢性疼痛等臨床效果。結(jié)果 34例手術(shù)全部順利完成。兩組術(shù)中出血量、肛門排氣時間、住院天數(shù)、近期并發(fā)癥組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05），TAPP組的手術(shù)時間、術(shù)后下床活動時間高于TEP 組（P均<0.05）。隨訪期內(nèi)TEP 組和TAPP 組均無復(fù)發(fā)。 結(jié)論腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)安全可行，根據(jù)醫(yī)師經(jīng)驗選擇不同術(shù)式可取得良好效果。

[關(guān)鍵詞] 腹股溝疝；腹腔鏡；疝修補術(shù)

[中圖分類號] R656.2 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）05-0141-03

隨著腹腔鏡在臨床中日益廣泛應(yīng)用，腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)逐漸成熟，其優(yōu)越性引起大家重視。在眾多腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)中，TAPP（transabdominal preperitoneal repair）和TEP（totally extraperitonealhernia repair）已成為金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1]，TAPP和TEP 具有切口小、疼痛輕、恢復(fù)正常活動時間早、復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥減少等優(yōu)點。現(xiàn)回顧分析2009 年1月～2010年6月我院34例腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)的資料并對比分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

TAPP 組：21例，全部為單側(cè)。TEP 組：13例，全部為單側(cè)。34例手術(shù)，除2例中轉(zhuǎn)TAPP外，其余均順利完成。隨機原則選擇病例，兩組資料具有可比性，無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料

1.2 手術(shù)方法

采用氣管插管全身麻醉。① TAPP[2]：全麻成功后，沿臍上緣作弧形切口，切開皮膚插入氣腹針，建立氣腹，壓力為 13～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），再置入10 mm Trocar，30°視角腹腔鏡置入腹腔，在腹腔鏡直視下，分別平臍部腹直肌外緣處各置入一枚5 mm Trocar。沿疝環(huán)上緣4 cm 處切開腹膜，分離腹膜，完整顯露肌恥骨孔，使精索腹壁化，內(nèi)至恥骨結(jié)節(jié)，外至髂前上棘，下至髂恥束下5 cm處，上至髂恥束上5 cm，暴露輸精管以及相應(yīng)血管。3D補片完全覆蓋肌恥骨孔，隨后2-0普利林線縫合腹膜，觀察無腹膜破裂，結(jié)束手術(shù)。②TEP[3]：全麻成功后，沿臍下緣1 cm處做長約1.2 cm 橫形切口，分離腹白線達腹直肌后鞘，用手分離后鞘的間隙，然后插入10 mm 套管，導(dǎo)入腹腔鏡，用腹腔鏡的鏡頭向患側(cè)推剝，以擴大間隙，在臍與恥骨連線上、下1/3 處各置入一直徑5 mm Trocar，繼續(xù)推剝擴大間隙，直到半月線以下的腹膜外間隙，內(nèi)側(cè)達恥骨聯(lián)合，外側(cè)達髂前上棘，找到疝囊，予仔細分離，使精索腹壁化，充分暴露恥骨肌孔，見創(chuàng)面無活動性出血，予以放置通用3D補片，放置滿意后逐步放氣。經(jīng)臍部切口進腹腔，觀察手術(shù)野，補片平整，無腹膜破裂，無血腫，結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)中：手術(shù)時間；出血量。手術(shù)后：下床活動時間；肛門排氣時間；術(shù)后住院時間；遠期并發(fā)癥（>3個月）；近期并發(fā)癥（<2周）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS13.0 軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料數(shù)據(jù)以（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)n表示，采用χ2 檢驗（Fishers exact test）。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

34例手術(shù)全部順利完成。兩組間術(shù)中出血量、肛門排氣時間、住院時間無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05），TAPP組的手術(shù)時間、術(shù)后下床活動時間高于TEP 組（P均<0.05），TEP組近期并發(fā)癥與TAPP組無差異（P>0.05）。隨訪期內(nèi)TEP 和TAPP 均無復(fù)發(fā)。兩組共3 例出現(xiàn)異物感，隨著時間推移有所好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)5 例血清腫，2例自行吸收，3例2周后經(jīng)穿刺抽吸后痊愈，TEP組出現(xiàn)1例切口感染，經(jīng)積極換藥，2周后痊愈。平均隨訪16 個月（8～24個月），兩組均無復(fù)發(fā)，見表2、3。

表2 兩組患者術(shù)后資料（x±s）

表3 兩組患者術(shù)后近期并發(fā)癥

3 討論

腹股溝疝是外科常見病，腹腔鏡手術(shù)具有腹腔干擾小、切口小、恢復(fù)快等優(yōu)點，故腹腔鏡下腹股溝疝手術(shù)也逐漸開展應(yīng)用。目前常見手術(shù)方式有IPOM、TEP、TAPP。IPOM（intraperitoneal onlay mesh）術(shù)式簡單，但補片較昂貴、固定方式麻煩，不作為首選手術(shù)方式。目前報道腹腔鏡下腹股溝疝修補術(shù)中術(shù)者大多采用TEP 和TAPP 術(shù)式。TAPP和TEP兩種術(shù)式原理相同，但路徑不同，各有特點。這兩種手術(shù)方式為腹腔鏡腹股溝疝治療的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。本文總結(jié)手術(shù)體會如下。

隨著我國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，腹股溝疝患者目前傾向老年化，老年人機能下降，往往伴有許多內(nèi)科疾病，如高血壓、糖尿病、肺心病等，且疝囊較大，而腹腔鏡手術(shù)需全身麻醉，這對腹腔鏡手術(shù)的開展帶來不利因素。我院積極開展腹股溝疝個體化治療，對全麻不能耐受的患者，予局麻手術(shù)治療[4]。術(shù)前充分評估對腹腔鏡手術(shù)開展十分重要，對于有下腹部手術(shù)史者，腹腔鏡手術(shù)并非絕對手術(shù)禁忌證，可先行腹腔鏡探查，的確粘連嚴重，無法行腹膜前分離，才考慮行開放手術(shù)。兩組病例中，我們有1例為滑動性疝，雖然疝囊暴露差，但腹膜前分離較容易，所以仍能順利完成手術(shù)。我們不能忽略二氧化碳吸收對老年人機體的影響，嚴重者術(shù)后會出現(xiàn)心功能衰竭，對二氧化碳壓力明顯增高的患者，術(shù)中與麻醉師緊密配合，適當(dāng)降低氣腹壓，同時復(fù)蘇時延長純氧吸入時間，以降低二氧化碳的吸收。本文有1例出現(xiàn)心功能衰竭，予機械呼吸支持后搶救后痊愈，給我們留有深刻的經(jīng)驗教訓(xùn)。

國內(nèi)外文獻報道均認為TAPP和TEP手術(shù)成功的關(guān)鍵在于合理選擇患者和醫(yī)生的手術(shù)技巧。術(shù)前經(jīng)科室病例討論，制定合理的個體化手術(shù)方案。術(shù)前討論既可規(guī)避手術(shù)風(fēng)險，又能提高科室整體診療水平，應(yīng)積極開展。兩種手術(shù)方式的學(xué)習(xí)時間較開腹手術(shù)長，手術(shù)開展初期，最好選擇病史較短、初發(fā)疝、疝囊小、無下腹部手術(shù)史的患者，當(dāng)然，對恥骨肌孔解剖需十分熟悉，否則，容易發(fā)生精索橫斷。TAPP相對簡單，但腹膜縫合有一定的困難。TEP空間小，操作相對困難。本文認為首先應(yīng)開展TAPP，其優(yōu)點在于進入腹腔后可完整地探查腹腔，明確疝的位置、有無疝內(nèi)容物、是否滑動性疝等復(fù)雜性因素，分離疝囊可內(nèi)外兼顧，防止精索、血管等重要臟器損傷，手術(shù)相當(dāng)安全，而縫合腹膜要求低，無需精確縫合，只要腹膜關(guān)閉，防止補片與小腸粘連，縫合腹膜的時間往往決定了手術(shù)時間，只能依靠熟能生巧，兩組病例中TAPP比TEP手術(shù)時間長，可能與縫合腹膜不熟練有關(guān)，只要術(shù)者操作技術(shù)熟練、解剖熟悉并積累了一定經(jīng)驗，就可在有經(jīng)驗的醫(yī)師指導(dǎo)下開展此類手術(shù)。TAP避免了腹膜縫合，但對疝囊總體情況缺乏了解，術(shù)中存在安全隱患，需有一定的手術(shù)經(jīng)驗，建議關(guān)腹前進腹腔觀察手術(shù)情況，增加手術(shù)安全性。

兩組手術(shù)均采用法國通用公司非編織立體定位補片，法國通用ASPIDE疝補片主要優(yōu)點是：系非編織技術(shù)，具有防皺縮，組織相容性好，12 d能完全長入，柔軟性好，異物感小，且不分層，不產(chǎn)生毛邊，術(shù)后患者舒適度好，更為重要的是補片上有定位觀察孔，容易達到手術(shù)要求，但因為補片較軟，邊緣展平相對困難，唯一的方法將空間游離的足夠大，讓補片展平游刃有余。對于腹股溝直疝，許多學(xué)者建議恥骨上槍釘固定，但經(jīng)濟費用明顯增加，本文認為對于腹股溝直疝，可將補片偏向正中，對于大疝囊，利用切口疝修補的經(jīng)驗，可將補片用普利林線懸吊固定于皮下，防止補片移位，以免疝復(fù)發(fā)。筆者曾使用過巴德3D補片，其結(jié)構(gòu)定型，有一定硬度，容易展平，但經(jīng)10 mm鞘管放入補片時，需卷得相當(dāng)整齊，否則有一定難度。目前有自粘性補片，可使補片平整固定，減少補片移位，也可減少槍釘固定引起的慢性疼痛，值得推廣。

本文認為兩種手術(shù)方式應(yīng)當(dāng)靈活應(yīng)用，手術(shù)技巧不斷改善。我們認為在TAPP和TEP手術(shù)中需注意以下幾點：①要充分游離恥骨肌孔，暴露恥骨結(jié)節(jié)、髂恥束等，補片放置不能蜷曲。②補片要足夠大，根據(jù)疝缺損大小修剪補片，一般要使補片超過內(nèi)環(huán)邊緣5 cm以上。③縫合固定應(yīng)位于髂恥束以上，髂恥束以下有生殖股神經(jīng)、髂外血管、閉孔血管等重要組織、臟器通過，槍釘固定容易引起大出血、神經(jīng)性疼痛等。④分離斜疝疝囊時，應(yīng)采取高位分離原則，此處不易粘連，容易游離輸精管、精索血管，對較大疝囊，可高位結(jié)扎后遠端離斷。國外學(xué)者更傾向于TEP術(shù)，因為TAPP 需進入腹腔，和其它腹腔鏡手術(shù)一樣，有內(nèi)臟損傷、戳孔疝等腹腔內(nèi)并發(fā)癥的報道，這是不贊成TAPP 的一個主要原因[5]，朱加等[6]報告指出TAPP手術(shù)時間比TEP要長，有統(tǒng)計學(xué)差異。本組資料顯示兩組間術(shù)中出血量、下床活動時間、住院天數(shù)無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05），TAPP組的手術(shù)時間、術(shù)后下床活動時間高于TEP 組（P均<0.05），TEP組并發(fā)癥與TAPP組無差異（P>0.05）。TAPP手術(shù)需要進入腹腔，對腹腔有一定的干擾，讓患者引起不適，影響下床時間。TAPP手術(shù)時間長的原因：一是TAPP為早期手術(shù)采取的方案，對恥骨肌孔解剖不熟悉。二是手術(shù)需關(guān)閉腹膜，需要熟練后才能縮短手術(shù)時間，在關(guān)閉腹膜手術(shù)技巧上，我們不斷改善，最終選擇2-0普利林線連續(xù)來回縫合和體外打結(jié)方式，因為普利林線為滑線，容易拉緊關(guān)閉腹膜，體外打結(jié)簡單方便，為手術(shù)節(jié)省了時間。筆者認為TAPP比TEP相對容易掌握，因為腹腔空間較大，暴露好，操作方便，術(shù)中仔細操作，一般能順利完成手術(shù)，同時可觀察雙側(cè)腹股溝結(jié)構(gòu)，以便發(fā)現(xiàn)隱匿性腹股溝疝，所以在腹腔鏡下疝手術(shù)初期，應(yīng)當(dāng)選擇TAPP，后期可逐漸開展TEP，當(dāng)TEP手術(shù)遇到困難時，可及時中轉(zhuǎn)TAPP。TEP建立氣腹較為復(fù)雜，切開腹直肌前鞘，在腹直肌后方進入腹膜前間隙，整個操作像“三明治”一樣在腹橫筋膜和腹膜之間進行，如果腹膜分破，操作空間更加狹小，可能要改TAPP。張善忠[7]報道指出用改良TAPP術(shù)治療成人腹股溝疝，筆者認為這種方法在操作技巧上可值得借鑒。其方法要點是先將內(nèi)環(huán)口縫合關(guān)閉，再于腹膜前注入二氧化碳氣體，使腹膜前間隙便于分離，將縫合后內(nèi)環(huán)口近端剪開后分離腹膜前間隙，這就避免了精索的低位分離，減少精索損傷和出血，手術(shù)變得簡單容易。

本研究34例手術(shù)遠期隨訪無復(fù)發(fā)病例，慢性疼痛未發(fā)生。腹股溝疝術(shù)后出現(xiàn)感染和慢性疼痛是相當(dāng)棘手的問題。切口感染為疝修補術(shù)嚴重并發(fā)癥，經(jīng)過長期的換藥，不能治愈，需取出補片，其可導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。慢性疼痛往往原因不能明確，通過口服止痛藥物、神經(jīng)局部封閉止痛治療等保守治療，僅使小部分患者癥狀緩解，部分患者取出槍釘后可使疼痛消失，而很多人未能緩解癥狀，最終取出補片。TEP組中有1例術(shù)后臍部切口感染，位置比較表淺，經(jīng)換藥2周后愈合，考慮為臍部藏污所致，故以后我們加強術(shù)前臍部清潔，同時皮膚消毒后貼上保護膜，加強無菌觀念，未有此類事件發(fā)生。其余并發(fā)癥較輕微，對癥處理后，均痊愈。本組中最多的并發(fā)癥為血清腫，共有5例，其中2例自行吸收，3例需反復(fù)抽吸治愈。筆者體會手術(shù)中需仔細操作，嚴格止血，可減少疝囊的積液，其大多數(shù)為血清腫，一般10 d左右可逐漸消失，否則需反復(fù)細針穿刺吸引，但需嚴格無菌操作，以免感染。1例血腫患者術(shù)后壓迫止血，2周后機化為小腫塊。5例異物感患者不影響日常生活，未行任何處理。本組病例中未出現(xiàn)慢性疼痛，可能與較少固定有關(guān)。目前泰科公司推出的自粘性補片，不需要固定，在理論上減少了疼痛發(fā)生，可值得進一步臨床證實。另有較少的并發(fā)癥為戳孔疝，往往發(fā)生于臍部切口，可能與患者自身組織愈合能力、切口縫合有關(guān)，需行補片修補治愈。

總上，TEP與TAPP術(shù)對于腹股溝疝修補都是安全可行的。術(shù)前經(jīng)科室病例討論，制定合理的個體化手術(shù)方案。根據(jù)醫(yī)師的手術(shù)經(jīng)驗選擇TEP或TAPP，術(shù)中靈活應(yīng)用，TAPP較簡單、安全，適合初選者，處理難復(fù)性疝、滑疝、嵌頓疝有較大優(yōu)勢，TEP適合有一定手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)師，熟練后可使手術(shù)簡單化。在基層醫(yī)院，本文建議先行TAPP手術(shù)，手術(shù)簡單，相對開放手術(shù)，疼痛又輕，值得推廣。

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（收稿日期：2013-08-22）