潘瓊瑤

預激綜合征的發(fā)病率約為0.1%～3%，其中約15%～30%的患者并發(fā)房顫，此時心房激動經(jīng)房室旁路傳到心室而明顯增加心室率，能夠引起室速或室顫[1]。該病寬大ORS波心電易和房顫并束支阻滯、室速等難以鑒別，若誤診是房顫并束支阻滯則常會導致嚴重的治療錯誤[2]。本研究探討預激綜合征并發(fā)房顫的心電圖特征、診斷及治療等相關臨床情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組57例患者中，男34例，女23例；年齡28～78歲，平均（43.7±6.4）歲；病程2個月～15年，平均（7.8±2.3）年。本組患者中，合并高血壓34例；冠心病19例，風濕性心臟病13例，肺心病8例，心肌病4例，甲亢心2例，既往無心臟病11例?；颊呔磸统霈F(xiàn)心動過速，發(fā)作時伴隨胸悶、心悸、低血壓、面色蒼白等臨床表現(xiàn)。

1.2 臨床治療 患者均給予復律、抗栓塞及后續(xù)治療[3]，首選普羅帕酮、普魯卡因、胺碘酮等藥物復律治療，無效后則選用電復律，有效為轉復成竇性心律或控制心室率于100/m in左右、癥狀顯著緩解，首次電復律級獲100%轉復率，癥狀立刻緩解。同時依據(jù)患者具體病情選擇低分子肝素、華法林及阿司匹林等進行抗栓塞治療以預防腦梗死；癥狀得到緩解后仍需繼續(xù)使用β-受體阻滯劑、普羅帕酮、胺碘酮等治療。

2 結果

表1 預激綜合征并發(fā)房顫的處理方法及臨床療效（n）

由表1可知：使用普魯卡因8次，其中心室率控制2例，無效6例，總有效率25%；普羅帕酮21次，其中心律轉復4例，心室率控制7例，無效17例，總有效率52.38%；胺碘酮使用21次，其中心律轉復23例，心室率控制13例，無效17例，總有效率67.92%；電復律6次，心律轉復6例，總有效率100%。

3 討論

3.1 發(fā)病機制 雖然無充分證據(jù)證實房室旁路在房顫發(fā)生中直接參與，但仍有依據(jù)暗示兩者存在一定關系，具體如下[4]：（1）室早可由房室旁道進行逆向傳導而激動心房，恰好落在心房易損期而誘發(fā)房顫，無房室旁道者室早經(jīng)AVN-HRS進行逆向傳導，因生理性房室結傳導推遲而避免了激動過早傳到心房，故難以甚至不能誘發(fā)房顫。W ellens等經(jīng)過刺激室早而發(fā)現(xiàn)配對間期比較短時，激動能夠由房室旁道進行逆向傳導到心房且誘發(fā)房顫。（2）部分患者房室旁道存在多條，室早逆向傳導到心房，使多部位同時、非均一發(fā)生除極，誘發(fā)房顫。（3）臨床上動態(tài)心電圖或心電監(jiān)護可發(fā)現(xiàn)房顫和AVRT有關，由AVRT變成房顫是最多見的表現(xiàn)。

3.2 心電圖特征及診斷 預激綜合征并發(fā)房顫時，存在極快速心室率，多大于200 bm p，甚至達230 bm p，且常伴隨低血壓等，呈現(xiàn)持續(xù)性頑固性發(fā)作；QRS波除外寬大畸形，還具有易變性、多形性及復雜性等特點，這是因多數(shù)快速心房沖動經(jīng)過旁路下傳，亦可經(jīng)房室結，或者二者同時下傳，從而出現(xiàn)3種常見的QRS波形即寬大畸形、正常波形、融合波（典型預激波形），但主要是寬大畸形波；RR間距不定，變化較大，細致辨認能夠找到預激波及f波，RR間距絕對不等為預激綜合征并發(fā)房顫的心電圖重要特點之一；心電圖可見患者反復發(fā)作心動過速，竇性心律時呈現(xiàn)間歇或持續(xù)性預激波形[5]。根據(jù)以上心電圖特征診斷多不困難，但是需要做好鑒別診斷，快速且寬大畸形QRS波與室速非常相似，同時典型預激波被掩蓋時應和室速、室上速并室內(nèi)差異性傳導以及房顫并束支傳導阻滯等進行鑒別，室速心室律較規(guī)整，多小于200次/m in，RR間期的變化較小，可發(fā)現(xiàn)房室分離、心室奪獲及室性融合波等；室上速并室內(nèi)差異傳導時，心室律非常規(guī)整，出現(xiàn)典型預激波、間歇窄QRS波對于室速、房顫并完全性束支傳導阻滯等的鑒別意義重大[6]。

3.3 治療 治療時應該避免使用可以縮短旁路不應期藥物如維拉帕米、洋地黃等，凡是能夠延長旁路不應期藥物均為有效[7]，血液動力學穩(wěn)定者可以選用普魯卡因、普羅帕酮及胺碘酮等藥物，胺碘酮靜滴有效且安全。對于伴隨低血壓、休克、心力衰竭等血流動力學障礙時，應該積極及時給予電復律[8]；有條件者可施行射頻消融術進行根治。

[1] 王婷，房向陽，劉俊志.預激綜合征并發(fā)心房顫動12例心電圖分析[J].中國實驗診斷學，2011，15（12）：2166.

[2] 梅俊霞，晁獻召，張曉，等.預激綜合征并發(fā)心房顫動心電圖分析[J].臨床心血管病雜志，2009，25（3）：231-232.

[3] 蘇小玲，劉利勛，張麗.心房顫動并預激綜合征12例治療體會[J].臨床誤診誤治，2009，22（5）：28.

[4] 李兵.預激綜合征并發(fā)心房顫動[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2010，8（22）：69.

[5] 周玉杰.預激綜合征合并心房顫動的心電圖診斷[J].臨床心電學雜志，2004，13（4）：249.

[6] 吳希.預激綜合征合并心房顫動的診治[J].中國藥業(yè)，2007，16（5）：55.

[7] 孟凡杰，李玲，鄒建峰，等.預激綜合征合并心房顫動臨床分析[J].中國醫(yī)藥，2009，4（11）：857.

[8] 曹建國，劉同剛.預激綜合征合并房顫20例急診治療臨床分析[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2012，11（12）：944.