徐立華(綜述),譚善忠(審校)

(1.南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，南京 210046； 2.南京市第二醫(yī)院中西醫(yī)結合科,南京 210003)

中國《慢性乙型肝炎防治指南》中，將慢性無癥狀乙型肝炎病毒攜帶者(chronic asymptomatic hepatitis B virus carriers,AsC)分為慢性乙型肝炎病毒攜帶者和非活動性HBsAg攜帶者。我國是病毒性肝炎的高發(fā)區(qū)，全世界HBsAg攜帶者約3.5億，其中我國約1.2億[1]。AsC平素無癥狀，血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶在正常范圍內(nèi)，但有的患者出現(xiàn)某些癥狀之后往往會被檢查出肝炎、肝硬化或是肝癌[2]，因而祖國醫(yī)學“治未病”理念防止這些疾病的發(fā)生顯得十分重要。

1 “治未病”的源流及概念

中醫(yī)“治未病”首在《黃帝內(nèi)經(jīng)》提及[3]，而對此影響較大的書籍有《易經(jīng)》《道德經(jīng)》《孫子兵法》《淮南子》等。先秦漢初有關文獻中“防患于未然”和“不藥而愈”等避禍防患觀念，影響到中醫(yī)界，《黃帝內(nèi)經(jīng)》恰當?shù)剡\用了當時流行的某些哲學理論，并密切結合臨床實踐獲取的醫(yī)療經(jīng)驗，使之升華為中醫(yī)獨特的“治未病”思想。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中共有三處提及：①《素問·四氣調(diào)神大論》：“所以圣人春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰…是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。”②《靈樞·逆順》“上工刺其未生者也，其次刺其未盛者也，其次刺其已衰者也…故曰：上工治未病，不治已病，此之謂也?！雹邸端貑枴ご虩帷贰案螣岵≌咦箢a先刺…病雖未發(fā)，見赤色者刺之，名曰“治未病”?！贝送?另有一些隱含“治未病”的篇章。其后《難經(jīng)》中《難經(jīng)·七十七難》有“經(jīng)言上工治未病，中工治已病，何謂也…見肝之病，則知肝當傳之于脾，故先實其脾氣，無令得受肝之邪，故曰治未病焉”對《內(nèi)經(jīng)》作了補充。

歷代醫(yī)家以此為據(jù)，將此思想不斷發(fā)展，以東漢張仲景最為突出，他在《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》的基礎上提出預防疾病思想，結合自身的臨床經(jīng)驗，在《金匱要略》[4]中進一步論述疾病傳變的規(guī)律和防止傳變的治療方法。如：其首篇就記載“上工治未病，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。未病先防有“禽獸災傷，房室勿令竭乏，服食節(jié)其冷熱苦酸辛甘，不遺形體有衰，病則無由入其腠理?！辈⑶疫M一步提到“適中經(jīng)絡，未流傳臟腑，即醫(yī)治之，四肢才覺重滯，即導引、吐納、針灸、膏摩、勿令九竅閉塞”。既病防變即有病早治，防止病邪深入于里，以致“九竅閉塞”，甚至“流傳臟腑”，使病情進一步加重或惡化。

后世醫(yī)家在此基礎上不斷加以發(fā)揮[5]，東漢華佗創(chuàng)五禽戲健身法,孫思邈在《千金要方》中載有一整套養(yǎng)生延年的方法和措施，晉代葛洪強調(diào)氣功攝生等也是“治未病”思想的體現(xiàn)。至清葉天士在《溫熱論》[6]中指出“務在先安未受邪之地”，強調(diào)了發(fā)病之后要防止疾病的傳變，防變于先，先強壯易受邪的臟腑。吳鞠通在《溫病條辨》[7]中闡述三焦論治法則及其傳變規(guī)律，認為溫病始上焦，終下焦，“治未病”當“存陰護正”等治療思想，對既病防變作了進一步發(fā)展。現(xiàn)代各醫(yī)家結合西方醫(yī)學將它的內(nèi)容又加以豐富[8]，將預防疾病發(fā)生、防止疾病進一步加重、出現(xiàn)并發(fā)癥或預后復發(fā)而采用的所有的養(yǎng)生的方法均稱之為“治未病”，其最終目的為未病養(yǎng)生,預防為主，防微杜漸，適時救治，已病早治，防其復發(fā)。

“治未病”的概念[9]就是從上述理論中不斷提煉發(fā)展而來，即未病先防，既病防變，病后防復。未病先防，即在未發(fā)病之前，通過各種養(yǎng)生之法，達到增強體質(zhì)，頤養(yǎng)正氣，提高機體抗邪能力，免受致病因素侵害，以防止疾病的發(fā)生，維護健康；既病防變，即在疾病初期，趁其病位較淺，病情尚輕，正氣損害不甚時，予以早期治療，防止疾病的深入傳變，波及其他臟腑；病后防復，即在疾病臨床治愈后，調(diào)節(jié)陰陽，增強正氣，提高機體的免疫能力，防止疾病的再發(fā)生。

2 AsC防治的重要性

AsC指乙型肝炎表面抗原持續(xù)存在6個月以上、無肝病相關的癥狀和體征、血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶基本正常的慢性乙型肝炎病毒感染者[1]。許多學者認為，AsC處于免疫耐受期，無臨床癥狀，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶正常，并不主張治療，但這并不意味著放手不管[2]。多項研究發(fā)現(xiàn),絕大部分AsC存在不同程度肝臟炎癥和纖維化，其中約50%為輕度改變，8.6%炎癥和(或)纖維化程度在3級(期)或以上。隨著病程的延長，乙型肝炎病毒攜帶可發(fā)展成為肝硬化、肝癌[10-12]。

AsC若轉(zhuǎn)為肝炎反復發(fā)作，則需抗病毒治療，抗病毒藥物包括干擾素及核苷兩大類。使用干擾素可出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、脫發(fā)、白細胞下降等諸多不良反應，有些患者不可耐受。而核苷類藥物的不斷出現(xiàn)[13]，雖然為慢性乙型肝炎的抗病毒治療提供了更多、更有效的選擇，但是長期應用容易引起病毒耐藥的發(fā)生。

肝炎進一步發(fā)展到肝硬化則難以逆轉(zhuǎn)，至肝癌時其存活率更是低下。處于乙型肝炎病毒攜帶狀態(tài)時期，由于此時患者機體臟腑基本生理功能尚穩(wěn)定，治療相對容易，因而顯得至關重要。國內(nèi)的一些研究者也認識到乙型肝炎病毒攜帶在治療乙型肝炎中的重要性[14]，提出于乙型肝炎病毒攜帶期治療疾病，糾正患者體質(zhì)偏差，平衡陰陽，五臟安和，則可減少、延緩、阻斷肝炎的發(fā)生和病情的發(fā)展。

3 “治未病”思想在乙型肝炎病毒攜帶防治中的意義

就中醫(yī)學正邪關系的角度來說，AsC機體處于正邪僵持時期，暫時維持機體功能的穩(wěn)定。隨著病毒攜帶時間延長[15]，機體的免疫功能愈低，在一些過度勞累、煙酒刺激、肝損性藥物等不利因素的影響下，會導致疾病的進展甚而惡化。雖然病毒復制，又不斷被清除，患者處于病情穩(wěn)定期，未出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，此時只能說明邪氣尚淺，但仍需要治療，如《金匱要略》中提及“適中經(jīng)絡，未流傳臟腑，即醫(yī)治之”，這句話形象地說明了有病早治，“既病防變”。

目前對于乙型肝炎病毒攜帶的治療，西醫(yī)主張高復制期AsC并無明顯的肝臟損害,間斷服用一些護肝藥物即可。非復制期AsC一般病情不活動,無需處理。只有AsC出現(xiàn)明確的丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶增高,不論其增高幅度,亦不論其有無癥狀,均應積極治療。其中較輕的可在門診治療觀察,難以控制其活動者則住院治療。由于西醫(yī)對于乙型肝炎病毒攜帶的治療無積極性[16]，需等待其出現(xiàn)相應的癥狀或?qū)嶒炇医Y果異常方給予治療。因此利用中醫(yī)辨證理論對AsC進行辨證論治，調(diào)整其陰陽平衡，阻止或延緩疾病的發(fā)展，若放任不管等其出現(xiàn)異常再進行治療則正應了《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“治五臟者，半生半死”的說法。

4 “治未病”理念在AsC防治中的應用

治療疾病應注重于：病未發(fā)，防微以杜漸；病已成，則把握進退；病痊愈，需慎防勞復；莫等亡羊補牢，力求事半功倍之效[17]。在祖國醫(yī)學“治未病”思想的指導下，防治AsC可以從以下幾個方面著手。

4.1調(diào)養(yǎng)情志 情志變化是臟腑機能活動的表現(xiàn)形式之一[18]，可以自我調(diào)節(jié)，防御外界不良因素的刺激，使機體保持生理上的協(xié)調(diào)，所以防止肝炎的發(fā)作可以通過調(diào)節(jié)情志來治療?！芭瓌t氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結”，因而要放松心境，調(diào)暢氣血，怡情放懷，調(diào)節(jié)臟腑功能，防止肝炎的發(fā)作。

4.2勞逸適度 古語有云：流水不腐，戶樞不蠹[19]。說明了運動的益處，并且指出了不運動的危害。雖然是乙型肝炎病毒攜帶，但不可久臥，久臥則傷氣，且通過鍛煉，調(diào)節(jié)氣息，靜心寧神，既可以達到暢達經(jīng)絡強健體質(zhì)的目的，又可預防肝炎的發(fā)生。

4.3飲食有節(jié) 飲食應合理，既不可暴飲暴食、饑飽失常、飲食不潔，又不可偏嗜過度;暴飲暴食、饑飽失常則脾胃受損，脾運失健則水谷不化，水濕內(nèi)生，誘發(fā)肝炎的發(fā)生[20]。過食酒熱肥甘、嗜食厚味則可助熱生濕，影響脾胃運化、肝之疏泄。如《素問·上古天真論》云：“飲食有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去。”即指出飲食要有節(jié)制，否則易生疾病。因而應控制脂肪攝入，保持低鹽飲食，增加豆制品、奶制品、蔬菜、水果等食物的攝入。

4.4藥物調(diào)理 據(jù)患者體質(zhì)服用中藥以調(diào)其陰陽，安其未受邪之地[21]，防止疾病的傳變，《素問·玉機真藏論篇》曰“五臟相通,移皆有次,五臟有病,則各傳其所勝”且“肝為五臟之賊”，因乙型肝炎病毒攜帶期病變在肝，尚未影響他臟，但再臨床治療中，一定要考慮且兼顧與肝臟相關的臟腑，防止疾病的傳變。

此外,尚有使用針灸、藥物敷貼肝膽病變部位等外治法治療本病，均取得了良好的治療效果，且又有簡便、快捷、不良反應少的特點[22]。

5 結 語

中醫(yī)“治未病”思想源遠流長，在提倡預防為先的現(xiàn)代醫(yī)學理念里，中醫(yī)治未病說正日益顯示出強大的生機。作為中醫(yī)學重要的防治思想，它對于臨床疾患皆具有指導作用。針對AsC易出現(xiàn)的情志失調(diào)、飲食不節(jié)、勞逸失度等原因，以“未病先防，既病防變，病后防復”作為指導思想，根據(jù)“因人制宜、因時制宜”，將“精神調(diào)養(yǎng)，飲食有節(jié)，起居有常，不妄勞作”等中醫(yī)“治未病”防治理論運用到臨床治療中去，防止、延緩和減少肝炎、肝硬化甚至肝癌的發(fā)生具有重要意義。

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