賈紅偉，馬文海，程增銀

(保定市第一中心醫(yī)院骨科,河北 保定 071000)

傳統(tǒng)的腰椎后路椎間融合結(jié)合椎弓根螺釘內(nèi)固定是治療腰椎不穩(wěn)的常用手段。目前，許多學(xué)者已經(jīng)認(rèn)識(shí)到傳統(tǒng)腰椎手術(shù)治療的不利因素，手術(shù)中廣泛的軟組織損傷常導(dǎo)致關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)破壞、肌肉組織缺血及微血管損傷，且術(shù)中失血較多[1]。近年來，許多學(xué)者報(bào)道微創(chuàng)后路手術(shù)方法較傳統(tǒng)手術(shù)方法的諸多優(yōu)點(diǎn)：術(shù)中失血少、組織損傷輕、住院時(shí)間短、能快速恢復(fù)日?；顒?dòng)等[2-3]。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合關(guān)節(jié)突螺釘固定椎間融合技術(shù)越來越多地應(yīng)用到退行性變腰椎疾患的治療中[4-5]。保定市第一中心醫(yī)院骨三科于2009年開始應(yīng)用單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合關(guān)節(jié)突螺釘固定椎間融合技術(shù)，治療退變性腰椎不穩(wěn)和椎間盤突出癥取得了良好的治療效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 保定市第一中心醫(yī)院骨三科自2009年5月至2011年10月應(yīng)用小切口單側(cè)椎弓根螺釘結(jié)合關(guān)節(jié)突螺釘固定椎間融合治療的12例腰椎節(jié)段性不穩(wěn)和腰椎間盤突出患者，以腰痛、單側(cè)神經(jīng)壓迫癥狀(麻木、放射痛)為主要癥狀。其中男8例、女4例，年齡28～59歲，隨訪時(shí)間12～16(14.0±2.0)個(gè)月，患者手術(shù)治療前采用保守治療>3個(gè)月無效后采用后路單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合關(guān)節(jié)突螺釘固定、Cage植入椎間融合手術(shù)治療?；颊咝g(shù)前診斷2例為退變性腰椎滑脫(Ⅰ度)、10例為腰椎間盤突出癥；患者手術(shù)節(jié)段1例在L3～4、8例在L4～5、3例在L5S1(圖1)。所有患者術(shù)前均行腰椎正側(cè)位、雙斜位、前屈后伸側(cè)位X線、磁共振檢查。所有患者均知情并同意行此手術(shù)治療，并簽署知情同意書。

1.2手術(shù)方法 患者全身麻醉，俯臥位，術(shù)中C型臂X線機(jī)定位病變責(zé)任階段，選取癥狀重的一側(cè)做標(biāo)記并行縱行切口，此側(cè)為減壓側(cè)。以L5S1椎間隙為例，旁中央經(jīng)肌肉間入路，工作通道置于單側(cè)關(guān)節(jié)突上。單側(cè)椎弓根螺釘固定，暴露同側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突及橫突，在病變間隙上下采用“人字嵴”法選好進(jìn)針點(diǎn)。減壓側(cè)切除關(guān)節(jié)突，顯露并切除椎間盤。在擴(kuò)張通道管系統(tǒng)下完成終板處理、自體骨和椎間融合器植入，首先鑿除部分椎板和下關(guān)節(jié)突，注意保護(hù)緊貼上位椎體椎弓根下緣走行的神經(jīng)根，然后應(yīng)用絞刀和刮刀盡量清除椎間盤組織，顯露上下終板，將咬下的椎板碎骨填塞在椎間隙前部，然后斜行放置1 枚椎間融合器(cage,美國(guó)pioneer公司)，在減壓側(cè)直視下牽開硬膜囊，經(jīng)同側(cè)L5椎板傾斜45°向?qū)?cè)L5S1關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)置入直徑為3.0 mm的克氏針，C型臂透視克氏針貫穿對(duì)側(cè)L5S1關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，應(yīng)用球形探針探查通道有無破損，選取合適長(zhǎng)度的、直徑為4.5 mm 的皮質(zhì)骨螺釘固定椎板及對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，術(shù)中可結(jié)合C型臂調(diào)整關(guān)節(jié)突螺釘傾斜角度，避免損傷神經(jīng)根，鈦棒預(yù)彎，單側(cè)椎弓根螺釘縱向加壓固定(圖2)。所有患者術(shù)后預(yù)防性抗感染治療3～5 d，術(shù)后48 h拔除負(fù)壓引流管(24 h引流量<50 mL)，術(shù)后第1日囑患者床上雙下肢主動(dòng)和被動(dòng)抬高練習(xí)，預(yù)防術(shù)后神經(jīng)根粘連，2周后開始下床活動(dòng)，腰圍保護(hù)3個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo) 記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、圍手術(shù)期并發(fā)癥，分別在術(shù)后1周、3個(gè)月、12個(gè)月應(yīng)用模擬視覺評(píng)分(visual analogue scale，VAS)對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)估，應(yīng)用日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association,JOA)評(píng)分評(píng)定下腰痛，行標(biāo)準(zhǔn)腰椎正側(cè)X線檢查了解內(nèi)固定位置、植骨融合情況、Cage位置等。按照Herkowitz等[6]的標(biāo)準(zhǔn)以相鄰終板間植骨骨小梁連續(xù)無透光帶，前屈后伸位片相鄰終板間夾角≤2°作為融合標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1患者術(shù)前、術(shù)后VAS、JOA評(píng)分的比較 患者的手術(shù)時(shí)間為(171±15) min，手術(shù)失血量(126.0±21.0) mL，住院時(shí)間(5.4±1.0)d，患者于術(shù)后第3日在腰部支具保護(hù)下行功能鍛煉。患者術(shù)前和術(shù)后1周、3個(gè)月、12個(gè)月的腰腿痛 VAS及JOA 評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=74.167，161.332，P<0.05)(表1)。術(shù)后1周、3個(gè)月、12個(gè)月分別與術(shù)前的VAS比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q=10.65，15.56，18.57，P<0.05)；術(shù)后3個(gè)月、12個(gè)月分別與術(shù)后1周的VAS比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q=4.91，7.91，P<0.05)，術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后12個(gè)月的VAS比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q=3.00，P<0.05)。術(shù)后1周、3個(gè)月、12個(gè)月分別與術(shù)前的JOA比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q=20.45，26.67，26.94，P<0.05)，術(shù)后3個(gè)月、12個(gè)月與術(shù)后1周的JOA比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q=6.21，6.49，P<0.05)，術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后12個(gè)月的JOA比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q=0.28，P=0.843)。

表1 12例腰椎節(jié)段性不穩(wěn)和腰椎間盤突出患者術(shù)前術(shù)后VAS、JOA的比較 (n=12，分)

術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后情況 1例患者術(shù)后出現(xiàn)硬膜囊撕裂導(dǎo)致腦脊液漏，經(jīng)嚴(yán)密縫合傷口后治愈，其余11例患者無腦脊液漏及神經(jīng)根損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪，腰椎正側(cè)位片未發(fā)現(xiàn)Cage移位及椎弓根螺釘松動(dòng)斷裂(圖3)，10例患者均獲得骨性融合，融合率為83%。

圖1a 圖1b 圖2 圖3a 圖3b

3 討 論

為減少和彌補(bǔ)傳統(tǒng)腰椎后路椎間融合結(jié)合椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)的并發(fā)癥及不足，微創(chuàng)外科技術(shù)逐漸應(yīng)用到腰椎不穩(wěn)及腰椎間盤突出癥患者的治療上來。

1999年Foley等[7]應(yīng)用工作通道系統(tǒng)實(shí)施腰椎減壓手術(shù)，此后微創(chuàng)技術(shù)廣泛應(yīng)用到臨床中。Isaacs等[8]分析20例應(yīng)用后路經(jīng)皮螺釘固定椎間植骨融合術(shù)治療患者的隨訪結(jié)果，發(fā)現(xiàn)此項(xiàng)技術(shù)能顯著減少術(shù)中出血、術(shù)后輸血，縮短住院時(shí)間。單側(cè)椎弓根螺釘?shù)寞熜б呀?jīng)得到廣泛認(rèn)同，Suk等[9]及Kabins等[10]認(rèn)為單側(cè)椎弓根螺釘固定與雙側(cè)椎弓根螺釘固定的臨床療效相似。Kabins等[10]將單側(cè)椎弓根螺釘固定應(yīng)用于單節(jié)段病變，當(dāng)患者臨床癥狀為單側(cè)時(shí)行單側(cè)椎弓根螺釘固定是有效的。單側(cè)椎弓根螺釘固定具有手術(shù)時(shí)間短、出血少、治療費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)。2006 年 Slucky等[11]利用尸體標(biāo)本研究椎弓根螺釘不同固定方式對(duì)腰椎活動(dòng)度及剛度的影響，結(jié)果顯示，雙側(cè)椎弓根螺釘固定與單側(cè)椎弓根螺釘+對(duì)側(cè)經(jīng)椎板關(guān)節(jié)突螺釘固定對(duì)腰椎屈伸、側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)中的腰椎測(cè)試節(jié)段的剛度和運(yùn)動(dòng)幅度無顯著差異，但單側(cè)椎弓根螺釘固定強(qiáng)度及抗旋轉(zhuǎn)力差。Jang等[12]對(duì)23例退變性腰椎不穩(wěn)伴一側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)根癥狀的患者行經(jīng)椎間孔椎體間融合加同側(cè)椎弓根對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)突螺釘固定術(shù)，結(jié)果顯示同側(cè)椎弓根螺釘加對(duì)側(cè)經(jīng)椎板關(guān)節(jié)突螺釘固定術(shù)優(yōu)于傳統(tǒng)的雙側(cè)椎弓根螺釘固定術(shù)，術(shù)中出血量及軟組織創(chuàng)傷明顯減少。Sethi等[13]對(duì)19例患者行經(jīng)椎間孔腰椎間融合聯(lián)合同側(cè)椎弓根螺釘加對(duì)側(cè)經(jīng)椎板關(guān)節(jié)突螺釘固定術(shù)，取得了很好的效果，認(rèn)為經(jīng)椎板關(guān)節(jié)突螺釘加椎弓根螺釘固定在單節(jié)段腰椎融合術(shù)中是一種低費(fèi)用的可行性選擇。本研究顯示，患者術(shù)前術(shù)后VAS及JOA評(píng)分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)患者VAS逐漸減低，術(shù)后12個(gè)月時(shí)最低；患者JOA評(píng)分隨時(shí)間的延長(zhǎng)而增加，但術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后12個(gè)月比較差異已無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；患者無神經(jīng)損傷發(fā)生，隨訪結(jié)果顯示，椎弓根螺釘關(guān)節(jié)突螺釘位置無松動(dòng)、斷裂，椎間融合率高，臨床療效確切。本研究發(fā)生1例腦脊液漏，經(jīng)積極引流并嚴(yán)密縫合傷口后治愈。此例為采用微創(chuàng)治療初期的患者，微創(chuàng)外科技術(shù)通常需要術(shù)者有扎實(shí)的解剖基礎(chǔ)及通過微小工作通道進(jìn)行手術(shù)的能力，學(xué)習(xí)過程中常需要經(jīng)歷一定的學(xué)習(xí)曲線。進(jìn)行小切口下微創(chuàng)手術(shù)需十分謹(jǐn)慎并掌握熟練的治療經(jīng)驗(yàn)以減少術(shù)野暴露不足帶來的并發(fā)癥。

采取單側(cè)椎弓根螺釘結(jié)合關(guān)節(jié)突螺釘固定椎間融合微創(chuàng)外科技術(shù)治療腰椎疾患不僅能減少組織損傷，而且能獲得與常規(guī)開放手術(shù)相同的力學(xué)穩(wěn)定性。本研究不足之處為病例數(shù)量相對(duì)較少，隨訪時(shí)間相對(duì)較短，大樣本、前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究仍需要在以后的工作中不斷總結(jié)、改進(jìn)。

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