胡海萍(綜述)，張少覲(審校)

(上海市閘北區(qū)精神衛(wèi)生中心康復病區(qū),上海 200436)

產后抑郁癥是指產婦在分娩后出現(xiàn)抑郁癥狀，主要表現(xiàn)為激惹、恐懼、焦慮、沮喪和對自身及嬰兒健康過度擔憂，常失去生活自理和照顧嬰兒的能力，有時還會陷入錯亂和嗜睡狀態(tài)[1]。早在1968年Pitt首次提出并報道了產后抑郁癥[2]。產后抑郁癥逐漸受到國際上的普遍重視，但因診斷標準不一，其發(fā)病率的報道有較大的差異。據(jù)有關資料顯示，產后抑郁的發(fā)病率國內外報道有差異，國外報道為10%～20%[3-4]，國內報道為3.42%～38.7%[5]。近年來在我國呈上升趨勢[6]。該文就產后抑郁癥相關影響因素及干預措施進行了研究，以期為醫(yī)護及衛(wèi)生保健人員及早篩查孕期高危人群，盡早采取全面預防措施，最大限度地降低產后抑郁癥發(fā)生率。

1 產后抑郁癥相關危險因素

1.1生物學因素 生物因素有遺傳、雌激素、孕激素、催乳素、甲狀腺素及皮質激素等。

抑郁癥病因之一是遺傳因素，但其遺傳傳遞方式迄今尚不十分清楚。有遺傳病史可能影響到產婦的個性和對抑郁癥的易患性。調查發(fā)現(xiàn)，有精神病家族史者，特別有家族抑郁癥病史的產婦，產后抑郁的發(fā)病率高[7]。

妊娠期間雌激素水平的增加，使甲狀腺結合球蛋白水平增加了150%，導致孕婦體內游離甲狀腺素水平下降，體內甲狀腺素較低的孕婦患產后抑郁癥的風險明顯較高，Pedersen等[8]研究發(fā)現(xiàn)，孕晚期孕婦甲狀腺素測定血清總甲狀腺素水平<1.01 mg/L，血清游離甲狀腺素水平<1.06 ng/L患產后抑郁癥的風險增加，孕期甲狀腺素及皮質醇水平以及免疫能力的下降均可作為產后抑郁癥的早期識別指標。

妊娠所造成的壓力由于妊娠本身的保護和屏障作用，使產后抑郁癥多在妊娠后期和產后發(fā)生。

1.2社會心理學因素 社會心理學因素有很多，以往的研究發(fā)現(xiàn)，引起產后抑郁有7個主要危險因素，包括：缺乏良好的社會支持、婚姻關系不良、現(xiàn)有的生活事件、產科及新生兒并發(fā)癥、既往精神病史、產前的焦慮/抑郁情緒等。趙瑞等[9]運用文獻計量分析法對產后抑郁的危險因素進行重要性分析發(fā)現(xiàn),排在前20位的危險因素有:①夫妻關系不佳；②分娩準備不足，缺乏分娩知識和對分娩過程的認識，有恐懼心理，對妊娠分娩態(tài)度不良；③體內激素變化；④其他社會支持欠缺；⑤關注新生兒性別；⑥對經(jīng)濟條件不滿；⑦產婦個性敏感、以自我為中心，心理退化現(xiàn)象；⑧文化背景、受教育程度；⑨分娩方式；⑩孕期焦慮情緒，產前抑郁；有并發(fā)癥、發(fā)熱、感染；對母親角色適應不良；年齡>35歲，高齡產婦；不良分娩結局；工作學習壓力較大；家族或既往精神病史、經(jīng)前期緊張史、產后抑郁家族史、情緒異常史；醫(yī)務人員的態(tài)度；害怕疼痛，疼痛與不適及其承受能力較弱；嬰兒健康狀況不佳；對居住條件不滿。其中夫妻關系不佳居首位。Robertson等[10]通過對近期文獻的回顧，認為孕期的抑郁與焦慮癥狀是產后抑郁最強烈的預測因子。35%孕期有抑郁或焦慮癥狀的孕婦會發(fā)展為產后抑郁[11]。同時，國內外的一些研究表明，產后抑郁的發(fā)生與孕期的抑郁和焦慮癥狀有密切聯(lián)系[12-14]。所以,在產前孕婦及早地了解產后抑郁癥的知識,家人尤其是丈夫在產褥期盡量減少對產婦的刺激,可以避免產后抑郁癥的發(fā)生。

2 產后抑郁癥干預現(xiàn)狀

由于孕產婦在孕期和產后使用藥物等治療對母體及孩子影響較大，心理干預就成為一個值得推廣的方法。心理療法安全便捷，可以使產后抑郁癥患者得到情緒的宣泄，學會放松，增強信心，激發(fā)患者的內在動力，去應付自身問題。

2.1心理治療的方法 目前應用于產后抑郁的心理治療方法也較多。劉芳等[15]通過Meta分析，結果顯示5種心理治療方法可有效治療產后抑郁癥。其中認知行為療法對產后抑郁癥具有良好的近期和遠期療效，在干預結束時、干預結束6個月內及干預結束1年內均可顯著改善產后抑郁癥患者的癥狀；非指導性咨詢與心理動力學療法對產后抑郁癥僅具有良好的近期療效，在干預結束時可顯著改善產后抑郁癥患者的癥狀，但遠期療效欠佳，在干預結束6個月及以后，其治療的有效率與對照組之間無統(tǒng)計學差異。人際心理治療與病友支持對產后抑郁癥具有良好的近期療效，而其遠期療效有待進一步研究。

在心理干預方法上，一些研究結果顯示以生物反饋與放松訓練為基礎的心理治療及音樂治療能改善產后抑郁癥狀。Holden等[16]發(fā)現(xiàn)經(jīng)過心理咨詢培訓以及簡單的以家庭為基礎的心理干預，可明顯緩解產后抑郁癥。良好的夫妻及家庭關系在產婦產后抑郁預防上有著舉足輕重的作用，故產后抑郁癥患者的家庭支持和干預研究，還包括對患者及丈夫進行產褥期的健康知識和護理知識的教育。祝亞萍[17]研究發(fā)現(xiàn)，在孕產期應用綜合干預措施能降低產后抑郁的發(fā)生率。秦曉松[18]報道，及早開展綜合干預治療能在短期內緩解抑郁癥狀、降低愛丁堡產后抑郁量表的評分而縮短病程。

2.2心理治療的療效 對心理治療療效的報道也各不相同。Zlotnick等[19]和Elliot等[20]的研究報道干預有效，他們就采用了針對高危孕婦的方法。而Lumley等[21]對未經(jīng)高危因素篩選的孕產婦進行初級干預，結果未能發(fā)現(xiàn)心理干預有效。一些研究結果顯示簡單的教育方法不能達到預期的效果，當前迫切需要進行大樣本、前瞻性的對照研究，來驗證孕期心理干預對減少產后抑郁發(fā)生的影響。

從上述研究結果的差異來看，仍存在以下不足[16-18]。①多集中在產后4～6周抑郁診斷后社會心理干預方面，在產前及產后早期就處于抑郁狀態(tài)的孕產婦則很少受到關注[22]，而這些孕產婦往往要多于產后抑郁患者。②非隨機對照，樣本分布不合理，干預次數(shù)較少，干預模式單一，心理干預措施簡單，主要是孕產婦的健康教育和一般的心理疏導，且干預方法不規(guī)范，可操作性差，有的沒有交待評估時間和地點，評估非盲法，干預存在選擇性的偏移。③以醫(yī)學中心為主體的干預模式不利于產后抑郁預防干預工作的開展。因此，貫序性和持續(xù)性操作較艱難，資料情況難全面掌握。

2.3社區(qū)干預 現(xiàn)在的觀點認為在產前檢查及產后早期應該把抑郁、焦慮癥狀的篩查及危險因素的評估列為常規(guī)項目，對有抑郁及焦慮癥狀或存在危險因素的孕婦應該在孕期就給予一定的干預措施[23]。產后抑郁不確切的病因和多種危險因子使得單一的預防措施不能作用于所有階段，所以進行孕產期全程綜合的干預顯得尤為重要。

而社區(qū)在這一過程中有著傳統(tǒng)醫(yī)學中心所缺乏的顯著優(yōu)勢:①產后抑郁一般在產婦出院之后發(fā)生,由于家庭訪視制度不完善,醫(yī)護人員往往難于及時發(fā)現(xiàn),故難以給予早期綜合治療。而社區(qū)能進行孕產期保健服務各個不同階段的全程干預。②社區(qū)模式易于被群眾接受。隨著近年來社區(qū)服務的不斷完善，群眾也深刻感受到社區(qū)服務的便捷有利，社區(qū)模式已逐漸被群眾接受。同時研究顯示,其他心理疾病在社區(qū)的干預已經(jīng)取得了較好的效果。③社區(qū)便于孕產婦健康信息采集和檔案建立。④社區(qū)有利于干預服務的開展。社區(qū)開展干預不僅便捷，而且能夠保證服務次數(shù)和時間。但現(xiàn)實中，仍缺乏適宜的社區(qū)產后抑郁預防干預模式,導致很多地區(qū)及機構雖然很想開展產后抑郁的預防干預工作，卻因沒有適宜的干預模式而無法啟動[24]。有關孕產婦心理干預研究國內剛剛開始，社區(qū)干預更是少見，而且干預方法不夠系統(tǒng)、樣本小、缺乏前瞻性對照研究。

3 結 語

目前國內外有關產后抑郁癥孕期高危孕婦篩查指標的研究基本是空白，都集中在研究產后抑郁癥的病因及相關因素上。單純以某個單一因素來預測產后抑郁癥的假設過于理想化，如果存在幾個因素的組合可以使預測的準確性提高，從而使在此基礎上進行的預防性干預有更高的效率。這是值得研究的方向。同時針對高危孕婦，開展基于社區(qū)貫穿孕產婦“產前-產時-產后”全流程的綜合性社區(qū)干預，具有非常重要的現(xiàn)實意義。

[1] 徐嵐，劉念稚，董國娟.產后抑郁癥的病因研究進展[J].吉林醫(yī)學，2010，31(4)：435-437.

[2] 張妍，張文穎，周玲，等.產后抑郁癥的相關危險因素的探討[J].中國實驗診斷學，2013,17(1):85-87.

[3] Josefsson A,Berg G,Nordin C.Prevalence of depressive symptoms in late pregnaney and postpartum[J].Acta Obstet Gynecol Scand,2001,80(3):251-253.

[4] Josefsson A,Angelsi L,Berg G.Obstetric,somatic,and demographic risk factors for postpartum depressive symptoms[J].Obstet Gynecol,2002,99(2):223-228.

[5] 仇劍崟,王祖承,謝斌,等.產后抑郁的有關心理社會和生物學因素研究[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,2001,27(1):26-28.

[6] 劭波,郭軍,王慶玫.產科抑郁癥的診斷與治療[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學,2007,16(6)：356-357.

[7] 文清,劉利華,忻劍云,等.產后抑郁癥、焦慮癥的相關因素分析[J].中國婦產科臨床雜志，2011，4(6)：409-410.

[8] Pedersen CA，Johnson JL,Silva S,etal.Antenatal thyrold correlates of postpartum depression[J].Psychoneuroendocrinology,2007,32(3):235-245.

[9] 趙瑞，呂軍，郝模,等.產后抑郁相關危險因素分析[J].醫(yī)學與哲學:臨床決策論壇版,2009,30(4)：58-60.

[10] Robertson E，Grace S,Wallington T,etal.Antenatal risk factors for postpartum depression:a synthesis of recent literature[J].Gen Hosp Psychiatry,2004,26(4):289-295.

[11] Austin MP,Lumley J.Antenatal screening for postnatal depression:a systematic review[J].Acta Psychiatr Scand,2003,107(1):10-17.

[12] 張榮蓮,陳起燕,李艷華,等.產后抑郁癥發(fā)病因素的探討[J].中華婦產科雜志,1999,34(4)：231-33.

[13] Bennett HA,Einarson A,Taddio A,etal.Prevalence of depression during pregnancy:systematic review[J].Obstet Gynecol,2004,103(4):698-709.

[14] 張榮蓮，陳起燕，李艷華.孕婦情緒影響因素探討[J].中國公共衛(wèi)生，2000，16(5)：439-441.

[15] 劉芳，李樂之.不同心理治療方法對產后抑郁癥干預效果的Meta分析[J].中華行為醫(yī)學與腦科學雜志，2010,19(10)：923-926.

[16] Holden JM,Sagovsky R,Cox JL.Counselling in a general practice setting:controlled study of health visitor intervention in treatment of postnatal depression[J].BMJ,1989,298(6668):223-226.

[17] 祝亞萍.綜合干預措施對產婦抑郁的影響評價[J].臨床身心疾病雜志,2005,11(3):230-231.

[18] 秦曉松.早期綜合治療對產后抑郁的療效分析[J].臨床經(jīng)驗薈萃,2001,8(3)：39-40.

[19] Zlotnick C,Johnson SL,Miller IW,etal.Postpartum depression in women receiving public assistance:pilot study of an interpersonal-therapy-oriented group intervention[J].Am J Psychiatry,2001,158(4):638-640.

[20] Elliott SA,Leverton TJ,Sanjack M,etal.Promoting mental health after childbirth:a controlled trial of primary prevention of postnatal depression[J].Br J Clin Psychol,2000,39(3):223-241.

[21] Lumley J,Watson L,Small Rh,etal.PRISM(Program of Resources,Information and Support for Mothers):a community-randomised trial to reduce depression and improve women′s physical health six months after birth[J].BMC Public Health,2006,6(37):1-14.

[22] 艾維穎,高山鳳,牛玉梅.產后抑郁的防治研究進展[J].首都醫(yī)藥,2010,17(4)：28-29.

[23] Stowe ZN,Hostetter AL,Newport DJ.The onset of postpartum depression:Implications for clinical screening in obstetrical and primary care[J].Am J Obstet Gynecol,2005,192(2):522-526.

[24] 呂軍，趙瑞，施慎遜,等.產后抑郁研究現(xiàn)狀分析[J].醫(yī)學與哲學:臨床決策論壇版，2009,30(4)：55-57.