黃敏丹(綜述)，占 強(審校)

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 無錫 214000)

結(jié)直腸癌是人類高發(fā)惡性腫瘤，在全球惡性腫瘤發(fā)病率中已上升至第3位，其病死率居惡性腫瘤死因的第二位。我國結(jié)直腸癌發(fā)病率也逐年增高，已躍居至第3～5位，其病死率已位于惡性腫瘤病死率的第5位。目前研究均表明結(jié)腸鏡檢查是篩查和監(jiān)測結(jié)直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)。通過結(jié)腸鏡篩查使得結(jié)直腸癌的總發(fā)生率降低了近80%。結(jié)直腸腺瘤是結(jié)直腸癌最主要的癌前病變，Kaminski等[1]通過多變量Cox風(fēng)險回歸模型，發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡醫(yī)師腺瘤檢出率(adenoma detection rates,ADR)與結(jié)直腸間歇期癌發(fā)生的危險性顯著相關(guān)，ADR降低間歇期癌發(fā)生明顯升高，說明ADR是結(jié)腸鏡篩查后發(fā)生結(jié)直腸間歇期癌的一個獨立危險因子?，F(xiàn)將結(jié)腸鏡檢查ADR的影響因素進行綜述。

1 腸道準(zhǔn)備情況

良好的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量是完成全結(jié)腸檢查和黏膜觀察的前提。腸道準(zhǔn)備差將增加進鏡難度、延長進鏡時間、縮短退鏡時間、降低腺瘤檢出、增加腺瘤漏診、增加結(jié)腸鏡操作風(fēng)險、縮短患者復(fù)查結(jié)腸鏡的間期和增加醫(yī)療費用等[2]。Thomas-Gibson等[3]發(fā)現(xiàn)，若腸道準(zhǔn)備充分，ADR明顯較高，并發(fā)現(xiàn)ADR較高的內(nèi)鏡醫(yī)師可能對腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的要求更高，接受結(jié)腸鏡培訓(xùn)的內(nèi)鏡醫(yī)師對腸道準(zhǔn)備進行正確判斷，以及不接受對腸道準(zhǔn)備不佳患者行結(jié)腸鏡檢查有利于提高ADR。重復(fù)結(jié)腸鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)腸道準(zhǔn)備不充分的初次結(jié)腸鏡檢查未發(fā)現(xiàn)的腺瘤以及高危病變，也說明了腸道準(zhǔn)備不充分影響ADR[4]。一項歐洲多中心研究顯示，在年老患者、住院患者和合并多種疾病的患者腸道清潔準(zhǔn)備的質(zhì)量相對更差,其中結(jié)腸癌的檢出與腸道清潔程度無關(guān)，但是任何大小的息肉檢出都與腸道清潔的程度有關(guān)，腸道準(zhǔn)備質(zhì)量提高，息肉檢出率也隨之提高[5]。Sherer等[6]研究指出，腸道準(zhǔn)備質(zhì)量是否充分對微小腺瘤(直徑≤5 mm)和高危腺瘤的檢出存在差異，兩者微小ADR的比值為0.57，高危腺瘤的檢出率分別為3.3%、5.0%，腸道準(zhǔn)備充分有利于腺瘤的檢出。多因素分析表明，腸道準(zhǔn)備情況與息肉檢出有關(guān)(比值比=1.21)，尤其是直徑≤9 mm的息肉，但是對直徑>9 mm息肉的檢出可能影響不大，不過這項研究需要前瞻的研究進一步證實[7]。此外，遵守腸道準(zhǔn)備操作指南、腸道清潔劑服用的時機以及用藥之后等待結(jié)腸鏡檢查的時間被認(rèn)為影響腸道清潔質(zhì)量[8]。由于腸道準(zhǔn)備藥物劑量大，影響患者的依從性，近期有研究提出分劑量的腸道準(zhǔn)備對腸道準(zhǔn)備質(zhì)量和患者耐受都有顯著提高，且顯著提高ADR[9]。

2 退鏡時間

內(nèi)鏡醫(yī)師在退鏡過程中完成對結(jié)腸的觀察，因此充分的退鏡時間能保證對結(jié)腸黏膜的仔細(xì)觀察。結(jié)腸鏡檢查平均退鏡時間與ADR存在相關(guān)性。Millan等[10]研究發(fā)現(xiàn)，對于有經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)師，其盲腸到達率差異不大，但醫(yī)師之間的ADR相差很大，從14.2%～27.4%不等，主要原因是醫(yī)師之間退鏡時間差異大，退鏡時間增加，ADR提高。Benson等[11]亦發(fā)現(xiàn)退鏡時間的長短與ADR呈正相關(guān)，并且發(fā)現(xiàn)進境時間與退鏡時間的比值與ADR呈負(fù)相關(guān)，比值<1者ADR較比值≥1者高。內(nèi)鏡醫(yī)師平均退鏡時間≥6 min者較<6 min者ADR(包括高危腺瘤的檢出率)更高，兩者間有顯著差異，而退鏡時間在6～11 min之間時，ADR高低與退鏡時間的長短無關(guān)[12-13]。Lee等[14]研究發(fā)現(xiàn)，退鏡時間延長主要是與小腺瘤和右半結(jié)腸腺瘤的檢出增加相關(guān)，然而退鏡時間>10 min ADR的提高不明顯，平均退鏡時間>6 min則與高危腺瘤的檢出無相關(guān)性。2002年美國大腸癌篩查學(xué)會意見要求篩查結(jié)腸鏡退鏡時間≥6 min。但是，也有人認(rèn)為這種規(guī)定很大程度是建立在專家觀點的基礎(chǔ)上，而且對于腺瘤的一些特殊觀察手段沒有評估，因此認(rèn)為定義最短退鏡時間為6 min可能不夠[11]。有人認(rèn)為除外活檢和息肉切除的時間，退鏡時間至少應(yīng)有6～10 min[15]。Simmons等[16]認(rèn)為，退鏡時間至少應(yīng)該為7 min才能保證較高的息肉檢出率，<7 min和≥7 min的息肉檢出率分別為76%、44%。也有研究發(fā)現(xiàn)，在要求內(nèi)鏡醫(yī)師退鏡時間≥8 min后，總體ADR和高危腺瘤ADR均顯著提高[17]。但對于經(jīng)驗不足的培訓(xùn)醫(yī)師，其退鏡時間延長至10 min，ADR才明顯提高，退鏡時間≥10 min與<10 min的ADR分別為32.3%、9.5%[18]。

3 醫(yī)師的經(jīng)驗及專業(yè)背景

醫(yī)師是結(jié)腸鏡檢查的操作者，是控制結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量的重要因素。不同結(jié)腸鏡檢查醫(yī)師之間ADR存在很大差異。在各國結(jié)腸鏡篩查質(zhì)量指南，即使對有經(jīng)驗的醫(yī)師均要求每年保證200～300例篩查結(jié)腸鏡檢查，以確保醫(yī)師行篩查結(jié)腸鏡的質(zhì)量[13]。也有研究認(rèn)為醫(yī)師的操作經(jīng)驗，在達到一定熟練程度后可能對結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量的影響不大，把醫(yī)師經(jīng)驗分為<5年、5～10年、>10年，他們之間的ADR沒有顯著性差異[1]。Adler等[13]認(rèn)為醫(yī)師之間ADR的差異主要受醫(yī)師的個人因素(如繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育等)和設(shè)備因素影響，其他引起差異大的原因可能和醫(yī)師的技術(shù)水平有關(guān)，但這部分因素在目前的研究中無法評價。一項回顧性調(diào)查顯示，接受內(nèi)鏡培訓(xùn)醫(yī)師的培訓(xùn)時間不同，ADR差異大，培訓(xùn)時間越長，ADR越高[19]。有經(jīng)驗醫(yī)師與內(nèi)鏡培訓(xùn)醫(yī)師相比，內(nèi)鏡培訓(xùn)醫(yī)師的ADR明顯偏低，包括對小腺瘤的檢出率也較低[20]。但在上級醫(yī)師監(jiān)督下，內(nèi)鏡培訓(xùn)醫(yī)師的ADR較高，尤其是小腺瘤(<5 mm)的檢出率(有上級醫(yī)師監(jiān)督的ADR為25%；無上級醫(yī)師監(jiān)督的ADR為17%)[21]。另有研究指出，有上級醫(yī)師在旁指導(dǎo)內(nèi)鏡培訓(xùn)醫(yī)師的ADR比單獨由上級醫(yī)師完成的ADR高(OR=1.32)[19]。也有研究發(fā)現(xiàn)，對于有經(jīng)驗的醫(yī)師，培訓(xùn)醫(yī)師的參與對ADR影響不是很大[22]。Sanduleanu等[23]認(rèn)為胃腸專業(yè)醫(yī)師與胃腸專業(yè)培訓(xùn)醫(yī)師相比，兩者ADR比較沒有顯著差異，病變的檢出主要依賴于醫(yī)師的臨床意識。此外，內(nèi)鏡醫(yī)師的專業(yè)背景亦是影響結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量的重要因素，其對ADR的影響比患者年齡和性別因素影響更大[24]。有研究指出，消化專業(yè)結(jié)腸鏡醫(yī)師比非消化專業(yè)結(jié)腸鏡醫(yī)師的ADR更高[25]。

4 輔助觀察及成像方法

除了提高傳統(tǒng)的結(jié)腸鏡檢查方法，應(yīng)用一些輔助手段，可能也有助于提高腺瘤的檢出率。高分辨率染色內(nèi)鏡檢查較傳統(tǒng)結(jié)腸鏡檢查更易發(fā)現(xiàn)扁平腺瘤和小腺瘤[26]。Pohl等[27]發(fā)現(xiàn)染色內(nèi)鏡檢查較常規(guī)結(jié)腸鏡檢查ADR增加，特別是扁平腺瘤和鋸齒狀腺瘤的檢出率增加，但對高危腺瘤的檢出率影響不大。也有研究指出，雖然染色內(nèi)鏡對總體ADR沒有影響，但能夠顯著提高扁平小腺瘤(<5 mm)的檢出率[28]。有研究包括薈萃分析認(rèn)為與常規(guī)腸鏡相比染色內(nèi)鏡并沒有提高ADR[29]。在結(jié)腸鏡的前端安裝透明帽，有助于折疊和皺襞口側(cè)部位的結(jié)腸黏膜充分展現(xiàn)觀察，因此使用透明帽輔助觀察，ADR(49.3%)要顯著高于常規(guī)結(jié)腸鏡檢查(39.1%)[30]。Horiuchi等[31]也證實使用透明帽與常規(guī)結(jié)腸鏡檢查相比，腺瘤檢出的數(shù)目明顯增多。但也有研究指出使用透明帽可以縮短盲腸到達的時間，尤其是可以縮短無經(jīng)驗內(nèi)鏡醫(yī)師的結(jié)腸鏡檢查時間，降低腸鏡檢查期間患者的不適感，但不增加ADR[32-33]。反復(fù)腸道沖洗吸引可以清潔腸道廢物，使得總體ADR提高8%，近端結(jié)腸的ADR提高11%，近端結(jié)腸<10 mm的腺瘤的檢出率提高12%[34]。由于腸道沖洗會延長檢查時間，Yen等[35]便將腸道沖洗吸引與透明帽結(jié)合運用，發(fā)現(xiàn)不僅可以縮短檢查時間，而且可以提高ADR。還有研究在結(jié)腸鏡檢查時應(yīng)用升結(jié)腸和直腸反轉(zhuǎn)技術(shù)，認(rèn)為能夠觀察到直視下觀察不到的黏膜，從而提高腺瘤檢出[36-37]。然而，輔助手段對結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量的影響也存在爭議，一些研究包括隨機對照研究認(rèn)為這些方法作用均有限，與常規(guī)結(jié)腸鏡檢查相比，ADR并沒有顯著差異[38]。

5 盲腸到達情況

結(jié)腸鏡檢查時只有到達回盲部才能保證整個結(jié)腸的觀察，否則必定會因為一部分腸道黏膜未觀察，而減少腺瘤的檢出。未能完成全結(jié)腸檢查的乙狀結(jié)腸鏡篩查ADR為8.6%～15.9%，明顯低于全結(jié)腸檢查的ADR，也就意味著將出現(xiàn)很大的漏診量[39]。因此，盲腸到達是成功完成全結(jié)腸鏡檢查最基本和重要的要求[1]。20世紀(jì)90年代就有報道指出，有經(jīng)驗內(nèi)鏡醫(yī)師盲腸插管率>90%[40]。目前結(jié)腸鏡篩查盲腸到達率要求≥95%[41]。結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量的保證僅僅依靠盲腸到達是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足的，因為其不能保證結(jié)腸黏膜的觀察質(zhì)量[10]。

除以上相關(guān)技術(shù)因素影響結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量外，結(jié)腸鏡操作單位(醫(yī)院)的規(guī)模或水平差異對ADR也有顯著影響，de Jonge等[42]選擇了荷蘭的12家不同規(guī)模及水平的醫(yī)院(6家教學(xué)醫(yī)院和6家綜合性醫(yī)院)，發(fā)現(xiàn)其ADR在13%～31.5%之間。此外，一些客觀因素也影響腺瘤檢出。不同直徑腺瘤其漏檢率有明顯不同，≤5 mm的漏檢率為20%～30%，6～9 mm的漏檢率為10%～15%，≥10 mm的漏檢率為2%～12%，間接說明腺瘤直徑越大，越容易檢出[43]。高危腺瘤檢出的影響因素包括高齡、男性患者、第1次腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)高危腺瘤以及患有高危腺瘤的病史等[44]。有研究指出，男性患者ADR顯著高于女性(25% vs 15%)[45]。也有研究發(fā)現(xiàn)女性患者與男性患者ADR的比例為0.56[6]。隨著年齡的增長，ADR升高，如30歲的患者ADR為14.6%，而70歲將達到35.2%[24]。患者的結(jié)腸癌家族史，吸煙史也會影響ADR[46]。結(jié)腸鏡檢查ADR與檢查的時間也有相關(guān)性，上午比下午ADR高(29.3% vs 25.3%)，而其原因有待進一步研究[47]。

6 小 結(jié)

通過結(jié)腸鏡檢查，左半結(jié)腸癌的發(fā)生率顯著降低，右半結(jié)腸癌發(fā)生率降低50%，不同年齡段和臨床分期結(jié)直腸癌的發(fā)病均顯著降低。目前研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸鏡檢查ADR的影響因素主要有腸道準(zhǔn)備情況、退鏡時間、檢查醫(yī)師的經(jīng)驗和專業(yè)背景、結(jié)腸鏡檢查過程中的輔助觀察和成像方法、盲腸的到達情況、結(jié)腸鏡操作單位的規(guī)模或水平、腺瘤的特征等，但是大多研究都是針對上述因素之一的單因素研究，而未考慮因素與因素之間存在的相互影響，可以針對上述所有因素進行多因素研究，進一步分析結(jié)腸鏡檢查腺瘤檢出的獨立影響因素。

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