張 晉，金 雄，李偉嘉，向 茜，蘇躍康

（紅河州滇南中心醫(yī)院／昆明醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院／個舊市人民醫(yī)院，云南 個舊 661000）

醫(yī)學臨床實習是從學生到臨床醫(yī)師轉變的重要階段。骨科臨床實習的任務主要在于努力培養(yǎng)學生正確的臨床思維方式、正規(guī)的?？企w檢方法以及過硬的臨床操作技能，強調醫(yī)學理論和臨床實踐的有機結合，做到把醫(yī)學理論知識轉化為臨床工作能力［1］。

目前教育部提出的“培養(yǎng)卓越醫(yī)師計劃”，對醫(yī)學人才的培養(yǎng)提出更高的要求。同時醫(yī)學院校的擴招、嚴峻醫(yī)患環(huán)境，各種矛盾顯現，也迫切需要醫(yī)學人才具有更強的綜合能力。

為了適應目前醫(yī)學教育的要求，培養(yǎng)出更好的醫(yī)學人才，我科在實習帶教過程中不斷思考，借鑒國內外先進的醫(yī)學教學經驗，改進帶教方式，獲得較好效果，現總結如下：

1 制度管理人

要做好帶教工作，必須要在制度上保證臨床教學的順利實施。我科通過骨科教研組定期召開教學工作會議，進行集體備課，集體學習，讓每一位教師都知道今天的實習醫(yī)師就是明天的臨床醫(yī)師，為了不誤人子弟，把不合格的“產品”流出我科，我們要重視臨床帶教工作，做好臨床教學。對于工作積極，認真帶教的教師給與一定的物質獎勵。對在實際工作中教學意識薄弱、責任心不強的帶教教師要給予批評教育以及適當的懲罰。并通過教學工作會議，總結目前存在的問題，根據科教科反饋的學生問卷調查進行整改。

2 培養(yǎng)骨干教師，實施“骨干教師帶教”制度

臨床實習質量首先取決于教師的帶教水平。骨科臨床實習教學專業(yè)性強、?？茩z查復雜、內容繁多，對教師帶教及實習醫(yī)師的學習都造成一定的困難。為確保教學質量，我科實施“骨干教師帶教”制度。根據醫(yī)院安排，曾于2005年、2006年外派2名年輕住院醫(yī)師到昆明醫(yī)學院（現昆明醫(yī)科大學）本部進行骨干教師培訓，獲得合格證。后鼓勵年輕醫(yī)師參加每年醫(yī)院組織的教學基本功比賽（如雙語課堂教學比賽、普通話課堂教學比賽），科室定期舉行專題講座，培養(yǎng)了一批具有教學經驗的醫(yī)師，并從中遴選了4名工作積極、責任心強、有教學熱情的骨干教師，嚴格實施“骨干教師帶教制度”，將實習醫(yī)師具體分配給每一位教師，進行一對一的教學。同時根據每月科教科回饋的教學督導簡報進行改進。

3 明確教學目標，分層教學，培養(yǎng)良好的臨床實踐能力

目前在我科實習的學生層次不同，臨床本科、衛(wèi)校農村醫(yī)學?？粕?、預防醫(yī)學系本科學生。大多數學生對骨科都有濃厚興趣，根據不同的教學目標設定不同的帶教模式，分層教學。比如對于預防醫(yī)學系實習醫(yī)師，在骨科實習時間僅一周，僅要求其掌握骨折及常見骨病的診治原則，掌握無菌操作技術；而對于臨床本科實習醫(yī)師，除了要求嚴格的“三基訓練”，指導其管理少量病床，熟悉DR、CT片閱讀，了解MRI片的閱讀，能獨立完成簡單手外傷的清創(chuàng)縫合術，能對部分常見的四肢骨與關節(jié)骨折脫位進行手法復位治療、石膏外固定，如橈骨遠端骨折、肩關節(jié)脫位，利用臨床實例進行示教，實習醫(yī)師能正確、熟練的石膏外固定后，遇到難度小、依從性好的病例可放手讓其進行一次手法復位，通過這些措施激發(fā)實習醫(yī)師的學習熱情，培養(yǎng)良好的臨床實踐能力。但需要提醒的是帶教時一定要謹記若實習醫(yī)師第一次手法復位效果不佳，當即由帶教教師再次復位，避免不必要的醫(yī)療糾紛。

4 定期開展教學查房，實行病例討論制度

臨床實習質量不光取決于教師的帶教水平，還要看實習醫(yī)師實踐參與的程度。作者在教學實踐中發(fā)現，教學查房及病例討論制度是一個很好的方法。

教學查房是帶教教師帶領實習醫(yī)師和低年資住院醫(yī)師共同參與的臨床查房。通常按照教學大綱，選擇依從性好的病例來開展教學查房，引入PBL教學模式，講其重點、難點和熱點，補充骨科新進展，開闊年輕醫(yī)師思路，使每一次教學查房都有所不同，從而提高實習醫(yī)師骨科實習的學習興趣和臨床工作的參與度。如一個骨盆骨折患者，事先讓1位學生熟悉病案，在教學查房中，設置幾個問題，指導實習醫(yī)師從傷者的主訴、受傷的時間、受傷機制、伴隨癥狀、病人的搶救經過與結果，病人的體征 （特別是?？企w征）等臨床表現，結合已有的器械檢查（如DR、CT、MRI檢查等）、實驗室檢查，將它們綜合、歸納出病例特點，做出初步診斷及鑒別診斷，培養(yǎng)出正確的臨床思維。還要引導實習醫(yī)師們判斷是否有合并傷，是否需要進一步完善檢查，明確有無休克、腹部內臟損傷、泌尿系損傷等。及時制定出適合不同病人的治療方案，并把目前的治療進展告訴年輕的醫(yī)師們。通過教學查房讓實習醫(yī)師身臨其境地感受到醫(yī)患溝通和臨床實踐的復雜性，建立科學的臨床思維，建立理性與感性的一體化［2］。并改變實習醫(yī)師被動接受知識的習慣。

同時，作者所在科室在日常工作中嚴格執(zhí)行術前病例討論制度。每一例骨折手術，無論難度大小，均進行病例討論制度，按照從低年資醫(yī)師到高年資醫(yī)師的順序依次發(fā)言，學生們除了在術前對病人病情全面充分地了解外，還要求臨床本科實習醫(yī)師熟悉手術局部解剖學知識。例如切口的選擇，手術入路層次，局部有哪些重要的肌肉、血管和神經組織，應該如何識別及處理這些組織，哪些是可以切斷、結扎，哪些是需要保護以及如何保護的。通過病例討論制度，激發(fā)實習醫(yī)師及住院醫(yī)師理論學習的熱情，又提高其臨床思維能力。

5 試點標準化病人，培養(yǎng)人文素質教育

醫(yī)學是多學科融合的復合學科。骨科又是一門專業(yè)性和實踐性很強的學科，教學大綱要求實習醫(yī)生掌握各類骨折、運動系統(tǒng)慢性損傷的診療常規(guī)。我科患者以創(chuàng)傷病人為主，部分患者的自我保護意識很強，不愿意被反復問診及查體，甚至出現拒絕實習醫(yī)師操作的現象。而且目前傷害醫(yī)護人員的極端事件屢見報道。分析原因，其中一部分事件是由于醫(yī)患溝通不暢引起，而醫(yī)患溝通不暢與醫(yī)務人員缺乏人文情懷密切相關。大量實踐已證明，標準化病人（Standardized Patients，SP）在醫(yī)學生臨床技能以及醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)方面起到越來越重要的作用［3］。而醫(yī)學臨床實習是培養(yǎng)學生綜合素質的最佳時機［4］。

因此，嘗試實施學生標準化病人（Student As Standardized Patients，SSP）模式（已申報我院院內科研課題），選擇性格開朗的3－4名實習醫(yī)師模擬病人，病種初定腰椎間盤突出癥及頸椎病，以后逐步擴展。由一名骨科碩士研究生負責腳本寫作、培訓、方案實施。目前已經成功實施3個月，獲得實習醫(yī)師的一致好評。在實施過程中，不僅要求實習醫(yī)師能熟練采集病史，并通過病史、體征做出初步診斷、鑒別診斷，制定診療計劃，還要求其通過培訓掌握良好的醫(yī)患溝通技巧，學會洞察病患心理及安撫病患，減少醫(yī)患矛盾，以“病人為中心”，充分體現“生物－心理－社會醫(yī)學”模式。讓實習醫(yī)師減少日后工作中可能受到傷害的發(fā)生率。

總之，骨科臨床實習帶教是一項非常重要的工作。在新形勢下，只有不斷探索，不斷總結，才能培養(yǎng)出臨床實踐能力強、人文素養(yǎng)高的復合型人才，才能適應目前的醫(yī)療環(huán)境。

［1］黎 偉.醫(yī)學實習生臨床工作能力培養(yǎng)的幾點體會［J］.廣西醫(yī)科大學學報，2007，24（9）：158－159.

［2］龐國義，楊 翔.針對外科實習學生的教學查房策略［J］.西北醫(yī)學教育，2009，17（5）：1036－1038.

［3］景匯泉，孫寶志.使用標準化病人評價醫(yī)學生臨床能力有效性和可靠性的研究［J］.醫(yī)學教育，2004（4）：58－62.

［4］殷大奎.人文醫(yī)學精神與醫(yī)師職業(yè)責任［J］.中國醫(yī)學倫理學，2009，22（2）：3－6.