吳 龍，向 穎，鄔 娜，李亞斐

（第三軍醫(yī)大學(xué) 軍隊流行病學(xué)教研室，重慶 400038）

由于2001年美國“9·11”事件和2003年SARS等事件的發(fā)生，突發(fā)公共衛(wèi)生事件已逐漸成為各國、各地方公共衛(wèi)生防御系統(tǒng)所需應(yīng)對的重要問題。此類事件均具有突發(fā)性、緊急性、危害嚴重性、處置復(fù)雜性等特點。為了能夠有效應(yīng)對此類事件，我國愈發(fā)重視對衛(wèi)生防疫人才的培養(yǎng)。而現(xiàn)場流行病學(xué)人才因其在應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件中所具有的關(guān)鍵性作用而得到高度重視?，F(xiàn)場流行病學(xué)是指運用流行病學(xué)方法和其他方法，到現(xiàn)場去解決實際發(fā)生的公共衛(wèi)生問題。從方法的角度，強調(diào)不同方法的串聯(lián)組合；從系統(tǒng)的角度，提倡多學(xué)科的團隊配合，發(fā)揮流行病學(xué)宏觀分析的優(yōu)勢。現(xiàn)場流行病學(xué)的產(chǎn)出不僅僅是調(diào)查論文或?qū)W術(shù)報告，更重要的是疾病控制效果和防治對策建議。

1 實施情景模擬教學(xué)的必要性

情景模擬教學(xué)法（Scene Simulation Teaching）是指創(chuàng)設(shè)教學(xué)內(nèi)容所需的接近實際工作的場景，由學(xué)員在場景中擔(dān)任不同角色，教師在一旁指導(dǎo)、分析，并做出最后總結(jié)的一種實踐性培訓(xùn)方法。其理論依據(jù)是20世紀(jì)80年代西方發(fā)展起來的情境認知理論。情境認知理論認為，人類所有的知識都是人的活動和情境互動的產(chǎn)物，人的學(xué)習(xí)也內(nèi)在固有地依存于背景、情境之中，背景和情境有利于促進知識和體驗的連接。當(dāng)學(xué)習(xí)被鑲嵌在運用該知識的社會和自然情境中時，有意義的學(xué)習(xí)才更有可能發(fā)生，所獲得的知識才是最為印象深刻的。情境認知理論認為，傳統(tǒng)的授課式教學(xué)不能完全幫助學(xué)生有效地進入知識的真實應(yīng)用領(lǐng)域，理想的教學(xué)方式應(yīng)是讓學(xué)員在真實或仿真的活動中，通過情景的觀察、工具的應(yīng)用以及模擬問題的解決來獲得真正有用的知識和技能。這種方法讓學(xué)員身臨其境，突出操作性、講究趣味性、注重實效性、兼顧學(xué)理性，具有理論與實際高度結(jié)合、教師與學(xué)員高度投入、學(xué)員自身思維與模擬情景高度融合的特點。

現(xiàn)場流行病學(xué)的特點為：要解決的問題出乎預(yù)料；須立即對該問題做出反應(yīng)；流行病學(xué)工作者須親赴現(xiàn)場解決問題；由于必須及時地采取控制措施，故調(diào)查深度可能受限。傳統(tǒng)的教學(xué)模式通常以專題討論為主，在課堂上要求學(xué)生先看實習(xí)指導(dǎo)教材上的經(jīng)典案例，然后討論并回答實習(xí)指導(dǎo)書上提出的問題，致使學(xué)生動手實踐的機會不夠，甚至教師直接參與社會實踐的機會都較少，導(dǎo)致一些講授內(nèi)容空洞。這樣就使學(xué)生在現(xiàn)場工作時能力較差，缺乏調(diào)查技巧，缺乏創(chuàng)新精神和創(chuàng)造性，使現(xiàn)場調(diào)查只能停留在一般水平，難以獲得有價值的發(fā)現(xiàn)。有這樣的實例，有些在校學(xué)習(xí)流行病學(xué)方法很好的博士、碩士生，由于缺乏現(xiàn)場經(jīng)驗，一旦面對實際發(fā)生的公共衛(wèi)生問題時往往手足無措。他們不善于爭取得到現(xiàn)場其他人員的配合，不懂得如何與其他領(lǐng)域?qū)＜液献鳎恢廊绾闻c群眾、決策者和媒體交流溝通，更難以做到使處理結(jié)果產(chǎn)生最大的公共衛(wèi)生效應(yīng)。

在軍事醫(yī)學(xué)院校中由于校園教學(xué)環(huán)境與部隊實戰(zhàn)情況存在較大差異，“只會學(xué)、不會用”的學(xué)生不占少數(shù)，而流行病學(xué)作為一門應(yīng)用學(xué)科，單純的理論教學(xué)更難以達到好的教學(xué)效果。傳統(tǒng)的流行病學(xué)教學(xué)方法是以教授法等為主，先教授學(xué)生知識，畢業(yè)的前一年才讓學(xué)生去現(xiàn)場實習(xí)，這樣教學(xué)與實踐相隔時間過長，“學(xué)”與“用”兩個方面脫節(jié)。為改變這一的局面，使學(xué)生畢業(yè)后具有處理各種突發(fā)事件的能力，我們嘗試將情景模擬教學(xué)法應(yīng)用于軍隊流行病學(xué)現(xiàn)場教學(xué)過程，其目的在于以“身臨其境”的感覺，引導(dǎo)學(xué)生將理論知識用于流行病學(xué)現(xiàn)場，以期培養(yǎng)學(xué)生分析、解決實際問題的能力。

2 情景模擬教學(xué)實施過程

2.1 給出情景想定

2005年6月中旬，某市研究院大樓。該樓為20層，每層為24個房間。其房間的主要用途為該單位辦公人員的辦公室。每層高度為4米，具有中央空調(diào)系統(tǒng)和總供水系統(tǒng)，以及配備有火災(zāi)報警器，煙霧感應(yīng)器，滅火器等消防系統(tǒng)。于2005年6月15日下午4點，該市CDC接區(qū)醫(yī)院上報，疑似重大傳染病疫情發(fā)生。

醫(yī)院上報簡介如下：于13日下午該院皮膚科接診2名病人，均出現(xiàn)不同程度的不明原因的皮膚局部紅斑水皰，病人A留治觀察，另一名病人B未住院觀察。病人A開始予以局部高錳酸鉀液濕敷，未予其他治療措施。于今日出現(xiàn)水皰程度加重，伴有潰瘍和黑痂，周圍組織廣泛無痛性非凹陷性水腫。醫(yī)院在14－15日又收治5例出現(xiàn)不明原因寒顫、高熱、氣急、呼吸困難、紫紺、喘鳴的病人，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)病人淋巴結(jié)腫大，頸胸部出現(xiàn)皮下水腫，肺部可聞濕羅音；X－Ray檢查發(fā)現(xiàn)縱膈增寬。醫(yī)院均將其收治住院。并給予吸氧，輸液，尚未給予其他治療。

經(jīng)檢查電子病歷發(fā)現(xiàn)，這5名病人與13日的兩名皮膚科的兩名就診病人均來自同一單位，均為該市武警部隊研究院大樓機關(guān)工作人員。并且由于發(fā)病時間集中，醫(yī)院考慮為傳染病，已采取相應(yīng)措施：①將這7名病人已經(jīng)進行隔離；②將接診這7名病人的有關(guān)醫(yī)護人員以及病人家屬進行留驗；③上報區(qū)CDC。

在15日當(dāng)晚，對這些病人進行了一系列診斷分析。由病人的分泌物，血液檢查，發(fā)現(xiàn)革蘭氏陽性兩端平齊的大桿菌；經(jīng)血清學(xué)特異性抗體檢測，發(fā)現(xiàn)炭疽桿菌抗體陽性。

交由學(xué)員來負責(zé)此事件的處理，進行調(diào)查分析，并確立相應(yīng)的應(yīng)急處理措施。

2.2 組織桌面推演

組織學(xué)員進行桌面推演（圖1），讓學(xué)員內(nèi)部分組，分為領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)組，流調(diào)組，采樣組，檢驗和治療組，保障和信息組，及消殺滅組。主要圍繞以下幾個方面進行推演和討論：及時建立有效措施以防止疾病蔓延；證實病例的診斷，確定突發(fā)事件類型；描述疾病暴發(fā)的分布特征；找出暴發(fā)的病因；查明病因的來源、傳播方式與途徑；找出已暴露于病因的易感人群并采取相應(yīng)的措施。

2.3 各組模擬演習(xí)的任務(wù)和目標(biāo)

領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)組主要任務(wù)：負責(zé)將調(diào)查、檢索、監(jiān)測、檢驗報告等綜合信息進行分析，評估和預(yù)測事件的發(fā)生趨勢，提出預(yù)警、分級、啟動預(yù)案、終止響應(yīng)等意見；對炭疽控制應(yīng)急準(zhǔn)備、重要措施提出建議；起草、制訂、修訂炭疽控制應(yīng)急預(yù)案和技術(shù)方案；對炭疽控制應(yīng)急處理進行技術(shù)指導(dǎo)。

圖1 桌面推演流程圖

流調(diào)組主要任務(wù)：疫情的初步調(diào)查與分析判斷了解疫情發(fā)生、發(fā)展情況，檢查部分病人，進行現(xiàn)場察看，采集部分病人及現(xiàn)場可疑物品標(biāo)本作檢驗。了解發(fā)病情況、分布特點、單位性質(zhì)、人口、周邊發(fā)病、特殊影響因素、已經(jīng)采取什么措施、效果如何等？進行個案調(diào)查，收集臨床表現(xiàn)，流行病學(xué)接觸史及暴露史。深入流行病學(xué)調(diào)查：①對“三間分布”進行深入調(diào)查，注意特殊接觸史和特殊病例。②對可疑炭疽死亡的家畜應(yīng)進行細菌學(xué)、血清學(xué)或分子生物學(xué)檢查。③調(diào)查與患者及暴露環(huán)境的接觸者并且登記、追蹤。④根據(jù)綜合數(shù)據(jù)和資料分析疾病暴發(fā)原因、傳播途徑及發(fā)展趨勢，作出評價，設(shè)立針對性應(yīng)對措施。

采樣組主要任務(wù)：采集病人的分泌物、嘔吐物、糞、痰、血液及腦脊液標(biāo)本。對現(xiàn)場空氣以及可能沾染污染物的物體表面進行采樣。

檢驗和治療組主要任務(wù)：對樣本進行權(quán)威檢測。特異性診斷，查到革蘭氏陽性兩端平齊的大桿菌或分離到的炭疽桿菌，血清特異性抗體陽性。啟動專門傳染病醫(yī)院（或獨立建筑病室），采用嚴格隔離的方法治療肺炭疽病人；采用接觸隔離方法治療皮膚炭疽病人；設(shè)立專門場所對接觸者進行留驗；對炭疽發(fā)病單位及周邊全體人員進行化學(xué)預(yù)防服藥和同時接種炭疽菌苗的措施。

保障和信息組主要任務(wù)：疫情報告及初步處理，在6小時內(nèi)將情況報告上級衛(wèi)生行政部門和衛(wèi)生防疫部門。根據(jù)流行病學(xué)分布、暴露史、特殊臨床表現(xiàn)及檢測結(jié)果對疫情作出初步判斷，初步實施疫源地處理，擬控制疫情；密切監(jiān)測疾病發(fā)生；注視恐怖活動的跡象，隨時準(zhǔn)備應(yīng)對和控制再次事件。擴大組織臨床就現(xiàn)場處理救援隊伍，部署任務(wù)，嚴格操作規(guī)程。對周邊人群及疫情有關(guān)的人群進行普查，發(fā)現(xiàn)漏診病例或新發(fā)病例，要及時隔離治療。

消殺滅組主要任務(wù)：根據(jù)污染范圍劃定疫區(qū)，盡快封鎖。封鎖期間，嚴禁人、家畜、動物出入疫區(qū)；周邊限制人員流動；進行洗消、殺蟲、滅鼠處理。終末消毒后，再次檢測環(huán)境樣本，評價效果。100%無菌時可解除封鎖。明確為病死尸體（含動物），采用焚燒火化。

2.4 現(xiàn)場演習(xí)

各組明確任務(wù)和目標(biāo)后，由學(xué)員撰寫演習(xí)腳本。各組與教員討論確定最后的演習(xí)程序。然后各組準(zhǔn)備演習(xí)資料、器械和藥品，按程序依次進行實兵演習(xí)。

2.5 學(xué)員自我評價

模擬處置結(jié)束后，先由各小組對自組任務(wù)完成情況進行總結(jié)，反思處置過程的優(yōu)點和不足，以及在模擬處置中的心得體會。隨后各小組間相互點評，提出質(zhì)疑進行評判，并給出自己認為更為優(yōu)化的處置方案。

2.6 教員總結(jié)

教員全程引導(dǎo)和監(jiān)控整個模擬教學(xué)過程，按照事先設(shè)計的幾個要點內(nèi)容，對各組的演習(xí)進行打分評定。評定內(nèi)容主要包括：在桌面推演過程中提出問題、回答問題的能力；學(xué)生在現(xiàn)場演習(xí)中準(zhǔn)備是否充分；操作是否規(guī)范；解決問題的能力；協(xié)作和溝通能力等。根據(jù)打分結(jié)果，教員對整個教學(xué)過程實施中存在的共性和個性問題進行點評，總結(jié)教學(xué)難點和要點。

3 情景模擬教學(xué)效果

在軍隊衛(wèi)生防疫人才培訓(xùn)中情景模擬教學(xué)模式較之傳統(tǒng)的課堂教學(xué)更直觀、更具體、更貼近實際，使教與學(xué)、學(xué)與練、學(xué)與用相結(jié)合，理論聯(lián)系實際，有效彌補傳統(tǒng)課堂教學(xué)中學(xué)員缺少實戰(zhàn)鍛煉的缺陷。深化了學(xué)員對現(xiàn)場流行病學(xué)在軍隊衛(wèi)生防疫中作用的認識，增強了學(xué)員的使命感與責(zé)任感；將現(xiàn)場流行病學(xué)理論與衛(wèi)生防疫處置有機結(jié)合，充分調(diào)動了學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性；將現(xiàn)場流行病學(xué)技能進行有效地融合，升華為綜合的現(xiàn)場處置能力；有效地增強了學(xué)員的心理素質(zhì)，提高了學(xué)員的組織指揮能力；有助于提高學(xué)員的全局觀念，增強學(xué)員的團隊協(xié)作意識。總體上大幅度提高了軍隊流行病學(xué)現(xiàn)場教學(xué)在軍隊衛(wèi)生防疫人才培訓(xùn)中的效果。

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