常 旺，楊忠宇，張精敬，劉麗娟

（1.沈陽軍區(qū)興城療養(yǎng)院 療養(yǎng)七科，遼寧 興城 125100；2.第二軍醫(yī)大學 訓練部醫(yī)學教育教研室，上海 200433）

危害分析及關鍵控制點（Hazard Analysis and Critical Control Point，HACCP）是一種應用于食品安全領域的預防性技術。近年來，隨著醫(yī)療改革的全面進行，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度也在不斷得到完善，確保住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的質量也顯得日益重要。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是一個連續(xù)系統(tǒng)的過程，應用危害分析及關鍵控制點技術（HACCP）識別整個培訓過程中的薄弱環(huán)節(jié)并對其進行及時的干預控制，對于確保培訓質量具有重要作用。

1 HACCP的基本概念及應用情況

HACCP是一種應用于食品安全領域的預防性技術，通過對食品從生產到銷售等一系列過程中影響食品質量安全的各種危害因素進行系統(tǒng)全面分析，找出影響食品質量安全的關鍵因素，將其作為關鍵點，針對關鍵點采取有效措施，控制食品質量安全問題的發(fā)生和發(fā)展［2－3］。HACCP通過“分析－控制－監(jiān)測－校正”這種系統(tǒng)的方法，控制了食品衛(wèi)生的質量安全。與一般的系統(tǒng)監(jiān)督方法相比，HACCP具有更高的有效性、可靠性以及實用性，將這種方法應用于食品衛(wèi)生安全的預防控制中可以產生更大的社會效益和經濟效益。

2 基本操作流程

HACCP技術最早出現于美國，美國國家食品微生物學標準顧問委員會（National Advisory Committee on Microbiological Criteria for Foods，簡稱 NACMCF）制定了HACCP在食品安全領域應用的基本流程。HACCP應用于食品安全領域風險控制的基本操作流程：①針對整個流通體系進行危害因素分析；②確定關鍵環(huán)節(jié)及關鍵控制點；③建立關鍵控制點的有效管制界限；④建立每一關鍵控制點的監(jiān)控程序；⑤建立修正方案；⑥建立核查程序；⑦建立記錄存貯系統(tǒng)［4］。

3 HACCP應用于“規(guī)培”質量控制的可行性分析

3.1 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是一項連續(xù)系統(tǒng)的過程，具有較為明顯的關鍵環(huán)節(jié)

“規(guī)培”是一項包括“招生－培訓－考核－結業(yè)”在內的一項連續(xù)系統(tǒng)的過程，其中的重點環(huán)節(jié)就是培訓和考核，抓住了這兩個關鍵環(huán)節(jié)，能夠在較大程度上提高培訓質量。對于培訓、考核環(huán)節(jié)可以應用HACCP，例如將培訓過程具體細化為“崗前培訓、臨床輪轉、臨床技能培訓、教學查房或病例討論、臨床病理討論、學術講座、讀書報告、文獻學習”等環(huán)節(jié)點，通過系統(tǒng)分析，找出對于培訓質量影響最大、最易發(fā)生質量失控的環(huán)節(jié)點，集中精力、加大力度做好這些環(huán)節(jié)的質量控制，以最少的管理投入獲得最大的質量產出。

3.2 HACCP的基本原理與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質量控制基本思路相一致

進行“規(guī)培”的質量控制，其基本思路是：①系統(tǒng)分析整個流程；②尋找每個階段的質量影響因素；③通過對影響因素的進一步系統(tǒng)研究，找到影響培訓質量的重點因素；④針對這些重點因素采取預防性措施，從而確?！耙?guī)培”質量。HACCP技術的基本原理：①識別流程風險；②剖析風險因素產生原因；③定位關鍵控制點；④找出關鍵風險因素；⑤提出風險應對策略，達到風險防控目的［5］。通過HACCP基本原理與“規(guī)培”質量控制基本思路相比較，可以發(fā)現兩者具有較強的契合性，其分析主體與最終目的是完全一致的。因此，將HACCP這種分析方法應用于“規(guī)培”的質量控制中，可以達到很好的兼容效果，能夠有效促進“規(guī)培”質量的控制提高。

3.3 能夠提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質量管理的量化水平

HACCP雖然是一種定性的研究方法，但是在影響因素分析以及確定關鍵控制點過程當中，采用了一定的定量研究方法。因此，HACCP是一種將定性研究與定量研究相結合的一種綜合性研究方法。將這種方法應用于“規(guī)培”的質量管理，可以提高質量管理的量化水平，同時更有利于對干預手段的效果進行監(jiān)測，更能突出管理的持續(xù)性、科學性。

4 HACCP在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質量控制中的應用

4.1 進行危害因素識別

在進行危害因素識別前，首先要制定規(guī)培的流程圖?！耙?guī)培”整體流程圖很簡單，主要包括“招生－培訓－考核－結業(yè)”等階段，但是每一個階段的內部流程圖的繪制則需要進一步研究論證，具體的繪制步驟為：繪制初步流程圖－進行專家咨詢－結合專家意見修正流程圖－進行專家咨詢－形成流程圖終稿。在此基礎上，根據流程圖找出每一個環(huán)節(jié)的危害因素，這里的危害因素主要是指對于培訓質量的提高具有阻礙作用及影響培訓效果及效率的內外部環(huán)境。在危害因素識別這一步驟中，可以結合魚骨圖法，從主要原因到次要原因，從大到小，從粗到細，尋根究底，如圖1所示為 “規(guī)培”質量影響因素的魚骨圖分析。

對于HACCP技術而言，只有那些能夠引起嚴重后果或者頻繁出現的危害因素才會被納入考慮范圍，因此在危害因素的分析過程中也要結合一定的定量分析方法。

4.2 確定關鍵環(huán)節(jié)及關鍵控制點

關鍵控制點是指能夠控制危害結果的質量抓手，對于危害因素分析的目的就是為了尋找這些關鍵控制點［4］。通過第一步的危害因素分析，找出了一些影響“規(guī)培”質量的危害因素，但究竟哪些危害因素是關鍵因素，哪些環(huán)節(jié)是控制危害結果的關鍵控制點，這些都還沒有解決。在這一步驟中，利用巴雷特圖法，即主次因素排列圖法，能夠有效找出“規(guī)培”質量的影響因素［6］。通過對長海醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓情況進行調查分析，作者發(fā)現以下幾方面因素對“規(guī)培”的培訓內容存在影響，如表1所示。

圖1 “規(guī)培”質量偏低影響因素分析圖

表1 “規(guī)培”培訓內容影響原因匯總表

巴雷特圖判斷關鍵因素主要依據累計百分數，累計百分數在80%以內的為關鍵因素；80%－90%為次要因素；90%－100%為一般因素。所以根據匯總表的結果，臨床時間偏少、科室工作繁忙的累計百分數在80%以下，是影響“規(guī)培”培訓內容的關鍵因素。在使用巴雷特圖法的時候，一定注意主要因素最好是1－2個，最多不超過3個。否則就失去了“找主要矛盾”的意義，需要重新考慮因素的分類。將這種方法逐次應用于魚骨圖的骨干及分支，從而確定關鍵控制點。

4.3 確定每一關鍵控制點的有效管制界限

建立關鍵控制點有效管制界限，就是確定每一個關鍵控制點的范圍，將關鍵控制點控制在這個范圍內，就能夠有效控制危害結果，預防、減輕或消除危害因素的影響。比如提高臨床實踐時間這一措施能夠促進培訓內容這一培訓質量影響因素的提高，那么臨床實踐時間的范圍就是有效管制界限，只要將臨床實踐時間控制在這一范圍內，就能夠達到提高培訓質量的目的。由于影響因素的類別和性質具有一定差別，并不是每一關鍵控制點都能像“臨床實踐時間”一樣進行量化，因此對于有效管制界限不能量化的關鍵控制點要采用描述性分析的方法。比如對于培訓制度環(huán)節(jié)的“薪酬缺乏競爭機制”這一關鍵控制點，就無法直接將其量化，因此在建立關鍵控制點的有效管制界限時就要對是否存在這一機制以及這一機制的效果進行描述分析。

4.4 建立“規(guī)培”關鍵控制點發(fā)生偏差時的處理預案

每一個關鍵控制點都必須建立相應的處理預案，一旦監(jiān)測結果顯示不能達標或失去控制時，及時采取措施，將其對“規(guī)培”的質量影響降到最低。對于“規(guī)培”的信息監(jiān)測主要包括信息的收集、分析、評估、反饋、糾偏、激勵等環(huán)節(jié)［7］信息監(jiān)控的關鍵在于“速度”，一定要將獲得的影響培訓質量的相關信息及時反饋給管理部門及相關管理人員，以便能夠及時對培訓過程做出適時、合理的調整，糾正偏差。最理想的監(jiān)控體系應該是動態(tài)的，具備實時監(jiān)控和及時糾偏兩項基本特征，只有完善了監(jiān)控體系，才能將預案的效用發(fā)揮到最大。動態(tài)監(jiān)控體系的構建是將預案轉化成實際操作的重要保證和根本基礎。

4.5 建立有效的記錄存貯系統(tǒng)

培訓過程的質量監(jiān)控計劃、監(jiān)控結果、處理方案以及質量危害因素的分析及相關文件必須存檔，這樣有利于對質量控制的過程進行回顧性分析，找出質量控制過程中的不足與差距，確保今后質量控制工作更高效、更高質的開展。

通過上述分析論證，可以發(fā)現將HACCP技術引進到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中是可行的，并且具有很強的操作性。但是，引進HACCP技術，并不意味著否定傳統(tǒng)的教學管理，而是為了構建一套更加先進、科學、高效的管理平臺。與傳統(tǒng)的教學管理相比HACCP技術更加注重過程管理，更加強調科學管理，更加關注現代管理理論的綜合運用，從而達到監(jiān)而有效、控而有法的目的。

［1］許勁松，陳衛(wèi)東，賀 祥.軍隊醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的制度設計［J］.解放軍醫(yī)院管理，2012，19（9）：845－847.

［2］姚玉才.危害分析與關鍵點控制（HACCP）的原理及應用［J］.連云港職業(yè)技術學院學報，2005，18（1）：29－31.

［3］楊忠思，許 雷，陳同華.危害分析與關鍵控制點應用進展［J］.醫(yī)學綜述，2009，15（1）：28－31.

［4］National Advisory Committee on Microbiological Criteria for Foods.Hazard analysis and critical control point principles and application guidelines［J］.J Food Prot，1998，61（6）：762－775.

［5］李 紅.中國食品供應鏈風險及關鍵控制點分析［J］.江蘇農業(yè)科學，2012，40（5）：262－264.

［6］陳 潔.醫(yī)院管理學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.

［7］肖創(chuàng)偉，王麗珍，梅啟毅，等.HACCP在校外實習教學質量監(jiān)控體系中的應用［J］.科教導刊，2013，1（上）：229－242.