張 婷，許 健，陶方方，汪麗佩，林伊利

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)：A.生命科學(xué)學(xué)院；B.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053）

病理學(xué)實(shí)驗(yàn)是實(shí)驗(yàn)科學(xué)、驗(yàn)證性課程，直接驗(yàn)證學(xué)生對病理學(xué)及相關(guān)知識的掌握程度，是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)銜接臨床醫(yī)學(xué)效果的重要評價指標(biāo)之一，它的授課質(zhì)量直接關(guān)系學(xué)生的培養(yǎng)質(zhì)量。目前的病理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)存在與理論教學(xué)重復(fù)、時間上分割等問題，教學(xué)效果不佳。傳統(tǒng)的以教師為主導(dǎo)的學(xué)習(xí)模式，學(xué)生只能被動接受、不能將所學(xué)內(nèi)容融會貫通，自主學(xué)習(xí)和相互學(xué)習(xí)能力較弱［1］。因此，教師必須要轉(zhuǎn)變教學(xué)理念，以學(xué)生為中心，充分發(fā)揮學(xué)生的自主性。

1 在病理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中開展PBL教學(xué)的意義

問題導(dǎo)向式學(xué)習(xí)（即PBL教學(xué)，Problem－based Learning）始于1969年，強(qiáng)調(diào)學(xué)生主動學(xué)習(xí)，提倡以問題為基礎(chǔ)的討論式和啟發(fā)式教學(xué)，圍繞臨床問題進(jìn)行課程優(yōu)化整合，是國外對醫(yī)學(xué)教育的教學(xué)改革，由加拿大麥克瑪斯特大學(xué)、美國新墨西哥大學(xué)和哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院等40余所院校共同推廣［2］。它強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)者的合作，通過自主學(xué)習(xí)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作的方式解決有意義的情景中的科學(xué)問題。

病理學(xué)實(shí)驗(yàn)的教學(xué)過程通常由教師先進(jìn)行知識回顧，如某類疾病的基本知識、診斷依據(jù)和特征性結(jié)構(gòu)，然后提出問題；學(xué)生根據(jù)老師的講授，結(jié)合書本和圖片展示，對鏡下結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察。這種知識回顧、實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證的學(xué)習(xí)過程與“問題導(dǎo)向式”的教學(xué)理念一致，非常適合運(yùn)用PBL進(jìn)行教學(xué)，以促進(jìn)學(xué)生獨(dú)立思考、形成解決問題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力并終生受益。

2 PBL教學(xué)法在病理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中的實(shí)際應(yīng)用

在本校2009級醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)1班的《病理學(xué)實(shí)驗(yàn)》課程中嘗試開展PBL教學(xué)，現(xiàn)將教學(xué)過程及初步探索的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

2.1 教材編寫

PBL案例的編寫和問題的設(shè)置是教學(xué)成敗的關(guān)鍵。貼近臨床實(shí)際、難易程度適中、符合學(xué)生的學(xué)習(xí)實(shí)際的案例，可以最大程度的吸引學(xué)生發(fā)揮自身專業(yè)優(yōu)勢、團(tuán)結(jié)協(xié)作解決問題。因此，改變了按章節(jié)授課的模式，根據(jù)疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，結(jié)合教學(xué)目標(biāo)要求和現(xiàn)有的大體及切片標(biāo)本資源，將幾個章節(jié)的內(nèi)容整合在一個案例中。比如《肝癌的發(fā)生》PBL案例，共四幕，涵蓋總論中“細(xì)胞和組織的適應(yīng)與損傷”、“炎癥”以及各論中“肝臟系統(tǒng)疾病”和“腫瘤”的相關(guān)知識。

2.2 教學(xué)實(shí)施

PBL教學(xué)采取分組討論，32人隨機(jī)分成4組，每組自選1個組長和1個記錄員。

整個教學(xué)過程以教案貫穿始終，以大體和切片標(biāo)本觀察為基礎(chǔ)。學(xué)生通過閱讀分析案例，經(jīng)小組討論提出問題與假設(shè)；再根據(jù)標(biāo)本觀察結(jié)果，進(jìn)一步修改所提出的問題與假設(shè)，確定學(xué)習(xí)目標(biāo)；合并類似問題，并由學(xué)生選擇感興趣的問題，結(jié)合形態(tài)學(xué)觀察結(jié)果，查閱教科書及文獻(xiàn)資料，驗(yàn)證假設(shè)并將所學(xué)內(nèi)容與小組成員分享。

組長負(fù)責(zé)組織和分配任務(wù)，鼓勵每個組員發(fā)言，并由記錄員做好記錄，大家通力合作、查找信息、引經(jīng)據(jù)典使得問題得到解決。最后，由各個小組歸納總結(jié)、制作文案或PPT交流匯報學(xué)習(xí)成果，得出結(jié)論。

教師作為觀察者，不回答任何問題，及時了解各組的學(xué)習(xí)進(jìn)度，肯定和鼓勵學(xué)生，激發(fā)他們的學(xué)習(xí)熱情。在課程最后，教師負(fù)責(zé)點(diǎn)評和總結(jié)，引導(dǎo)學(xué)生反思在解決問題中的不足。

2.3 效果評價

采用問卷調(diào)查、作業(yè)、學(xué)生座談的方法對PBL的教學(xué)效果進(jìn)行評價，了解學(xué)生對PBL教學(xué)模式的認(rèn)同程度及提高自身素質(zhì)方面的作用。

問卷調(diào)查參考臺灣中山大學(xué)PBL教學(xué)評量表［3－4］，包括師生互評、學(xué)生自評與互評、學(xué)生對課程評價等。生對師的6點(diǎn)評價中得分最高的是“教學(xué)會適當(dāng)?shù)毓膭顚W(xué)生的學(xué)習(xí)動機(jī)”，得分最低是“教師會適當(dāng)引導(dǎo)學(xué)員邏輯思考與判斷”，表明教師的角色已經(jīng)成功從知識的灌輸者轉(zhuǎn)變?yōu)橹R構(gòu)建的促進(jìn)者，但是PBL運(yùn)用水平、討論掌控情況仍有待進(jìn)一步提高。學(xué)生自評與互評的11點(diǎn)評價中，“同學(xué)們的學(xué)習(xí)興趣高昂”同意度最高，非常同意和同意分別占67.8和27.9%，表明學(xué)生對這種教學(xué)方法非常感興趣。86.67%的學(xué)生認(rèn)為自己整體表現(xiàn)良好，自主學(xué)習(xí)能力得到了有效提高。得分最低是“本組討論進(jìn)行流程掌控良好”，這與實(shí)際情況相符，小組討論往往容易偏離、寬泛、流于表面。學(xué)生對課程的12點(diǎn)評價中非常同意和同意的分別占48.3%和38.0%，其中得分最高是“教師的教材內(nèi)容充實(shí)、教案難易適中”和“教師的教學(xué)目標(biāo)清楚”，得分最低是“PBL教室設(shè)備充足”。PBL的學(xué)習(xí)活動都是圍繞“問題”的解決而展開的，優(yōu)秀易讀的PBL教案和行之有效的小組合作至關(guān)重要。教師精心設(shè)計(jì)問題，將教學(xué)目標(biāo)隱匿在教案里，學(xué)生通過現(xiàn)有經(jīng)驗(yàn)和所學(xué)知識，發(fā)掘?qū)ふ也⒔鉀Q問題。

作業(yè)內(nèi)容與以往課程布置的作業(yè)相同，即根據(jù)病理切片繪圖并描述病理變化特點(diǎn)。本次繪圖的正確率明顯提高，所有同學(xué)都能較準(zhǔn)確的繪制出組織結(jié)構(gòu)及病變發(fā)生部位，以往容易忽視的細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變也能反映在繪圖中。病變描述具體詳細(xì)，能夠包括低倍鏡和高倍鏡的特點(diǎn)。

學(xué)生座談由全體指導(dǎo)教師和學(xué)生代表參加，會前要廣泛收集學(xué)生意見用于研究探討。結(jié)果顯示，86.1%的學(xué)生對PBL教學(xué)的總體評價是滿意的，認(rèn)為PBL課堂更具吸引力，學(xué)習(xí)過程更輕松，能夠?qū)⑺鶎W(xué)知識用于解決實(shí)際問題，獲取、加工、利用信息的能力都有所提升，教學(xué)效果好。但仍有8.31%的學(xué)生習(xí)慣按部就班看書、背書、背標(biāo)本的傳統(tǒng)教學(xué)模式，因?yàn)镻BL感覺沒有方向，缺乏教師的解答。

3 PBL教學(xué)實(shí)施體會

3.1 提升教師教學(xué)水平

PBL教學(xué)比傳統(tǒng)教學(xué)方法對教師的要求更加嚴(yán)格。編寫合適、有吸引力的教案，提出清晰、可達(dá)成的教學(xué)目標(biāo)；做合格的觀察者，適時引導(dǎo)討論的深入，及時糾正、避免討論偏離正題；鼓勵和肯定，充分激發(fā)學(xué)生的主觀能動性，都是教師作為教學(xué)活動引導(dǎo)者和促進(jìn)者的職責(zé)所在，是教學(xué)成功的關(guān)鍵［5］。這就要求廣大教師充分理解PBL的教學(xué)理念和實(shí)施步驟，積極參加各種相關(guān)培訓(xùn)，使得教學(xué)技能規(guī)范化，教案編寫科學(xué)化，局面掌控專業(yè)化。

3.2 教學(xué)管理規(guī)范化

學(xué)校應(yīng)該以某種形式成立PBL教學(xué)委員會（或PBL教學(xué)指導(dǎo)中心），負(fù)責(zé)教案的審核、指導(dǎo)教師的培訓(xùn)及評估、學(xué)生學(xué)習(xí)評價和教學(xué)效果評價，從宏觀層面做好PBL教學(xué)過程中的質(zhì)量控制。PBL教案可以由我校PBL教學(xué)委員會組織編寫，主要用于我校教學(xué)，也可以由省內(nèi)醫(yī)學(xué)院校分工合作、教案共享，豐富教案內(nèi)容，緩解編寫壓力，避免因?qū)懽鞯牧驾积R而影響教學(xué)效果。

3.3 提高學(xué)生的綜合能力

研究性學(xué)習(xí)、同伴學(xué)習(xí)是PBL學(xué)習(xí)的兩大特點(diǎn)?！笆谥贼~，不如授之以漁”。在開放的教學(xué)環(huán)境中，學(xué)生的學(xué)習(xí)觀和學(xué)習(xí)方法得到了改變，將各章節(jié)知識融會貫通，獲取有效信息發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)而分析解決的能力也得到了提高。

調(diào)查顯示，80%的學(xué)生認(rèn)為本次PBL課程能達(dá)到預(yù)定的學(xué)習(xí)目標(biāo)，對學(xué)習(xí)方法的影響也很大，信息收集、加工、整理和運(yùn)用，獨(dú)立思考和解決問題的能力也得到很大提高。90%以上的學(xué)生認(rèn)為團(tuán)隊(duì)協(xié)作在PBL教學(xué)中非常重要，分工合作、資料分享可以提高學(xué)習(xí)效率，討論及建立假設(shè)的過程可以彌補(bǔ)知識不足、鍛煉表達(dá)溝通能力。

3.4 促進(jìn)形成性評價

目前，PBL教學(xué)的感受性評價由教學(xué)評價量表和座談完成，對教師教案的編寫、PBL方法的靈活運(yùn)用有很大的促進(jìn)作用，同時也能及時反映學(xué)生基礎(chǔ)知識和應(yīng)用上的薄弱環(huán)節(jié)，促進(jìn)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和互相交流，培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力。

然而，成績評定仍然沿用老方法，即期末考試成績“一錘定音”，忽視了PBL在教學(xué)上的其他優(yōu)點(diǎn)，不僅不適于PBL教學(xué)的開展，也嚴(yán)重影響學(xué)生對PBL教學(xué)的信心。因此，教師應(yīng)積極研究建立符合PBL宗旨、客觀的考試形式和評價體系，從評價方法上保證PBL教學(xué)的順利實(shí)施。

綜上所述，通過本次《病理學(xué)實(shí)驗(yàn)》課程的課堂教學(xué)改革實(shí)踐，尤其是學(xué)生從“要我學(xué)”到“我要學(xué)”再到“我會學(xué)”的轉(zhuǎn)變過程，讓我們深切感受到PBL教學(xué)的巨大魅力及其發(fā)揮學(xué)生主觀能動性的巨大作用。然而，PBL教材的缺乏、課程設(shè)置的不合理、評價方式的落后、教室設(shè)備的落后、學(xué)生舊有的學(xué)習(xí)習(xí)慣及專業(yè)師資的匱乏等因素，極大程度上影響和制約著這一教學(xué)的廣泛開展和運(yùn)用，因此，學(xué)校和老師要多投入、多學(xué)習(xí)、多付出、多合作，調(diào)動一切資源，促進(jìn)教學(xué)資源的共享。

從灌輸式教學(xué)到PBL教學(xué)，從以教師為中心到以學(xué)生為中心，再到以自主學(xué)習(xí)為主的各種各樣的公開課雨后春筍般的涌現(xiàn)，可以想象不久的將來，學(xué)習(xí)模式會日益改變和影響著整個世界。學(xué)生是“璞玉”，教師是“藝術(shù)家”，我們要用好諸如PBL教學(xué)、討論式教學(xué)、啟發(fā)式教學(xué)等“打磨的利器”，充分激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和積極性，著力培養(yǎng)具有良好學(xué)習(xí)能力、實(shí)踐能力及創(chuàng)新能力的高素質(zhì)人才。

［1］谷從友，李 楠，柴大敏，等.提高病理學(xué)實(shí)驗(yàn)課教學(xué)效果探討［J］.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2013（1）：43－45.

［2］Dolmans DH，De Grave W，Wolfhagen IH，et al.Problembased learning：future challenges for educational practice and research［J］.Med Educ，2005，39（7）：732－741.

［3］汪雪蘭，朱小南，伍宇平，等.中國式課堂PBL的實(shí)踐與探索［J］.中山大學(xué)學(xué)報論叢，2007（3）：13－16.

［4］雷艷君，范桂香.臺灣陽明大學(xué)PBL教學(xué)參訪心得［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2011，20（3）：495－496.

［5］俞 穎，李 曉，黃麗麗，等.淺談PBL教學(xué)模式下教師的重要性［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2012，20（1）：116－118.