伍綺劍

[摘要] 目的 總結(jié)糖尿病腎病維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺的臨床護理措施。方法 選擇2004～2012年本院收治確診的糖尿病腎病患者64例為研究對象，64例患者隨機分為常規(guī)護理組32例、加強護理組32例。全部患者均建立血管通路進行維持性血液透析，回顧性分析全部患者動靜脈內(nèi)瘺的護理措施及效果。 結(jié)果 經(jīng)治療護理，常規(guī)護理組有7例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為21.9%；加強護理組患者僅有1例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為3.1%，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 加強臨床護理能夠減少糖尿病腎病維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生。

[關鍵詞] 糖尿病腎病；動靜脈內(nèi)瘺；血液透析；護理干預

[中圖分類號] R473.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）01（b）-0150-03

終末期腎衰竭屬于一種不可逆性的慢性疾病，現(xiàn)階段終末期腎衰竭患者最有效的治療方法是維持性血液透析，此方法可大大延長患者生命。臨床主要的血液透析方式為自體動靜脈內(nèi)瘺、深靜脈留置導管以及直接穿刺、外瘺等，其中自體動靜脈內(nèi)瘺為永久性血管通路。但是臨床報道顯示，動靜脈內(nèi)瘺在使用過程中常因操作及護理不合理而出現(xiàn)并發(fā)癥，對血液透析的療效產(chǎn)生影響，同時也會縮短內(nèi)瘺的應用壽命，增加患者負擔，甚至威脅患者生命[1]。為此，本文選擇64例糖尿病腎病維持性血液透析患者為研究對象，進行分組護理，探討動靜脈內(nèi)瘺的臨床護理效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院64例維持性血液透析患者為研究對象，原發(fā)病均為糖尿病性腎病，女性24例，男性40例，其中，1型糖尿病21例，2型糖尿病43例；患者年齡45～75歲，平均59.4歲；患者病程4個月～15 年，平均（6.2±3.5）年，腎小球濾過率<30 ml/min，接受透析時間均超過3個月。全部患者均簽署知情同意書，且病情較為穩(wěn)定，文化程度為初中及以上；排除精神異?；蛞庾R障礙者、長期臥床者、合并血液系統(tǒng)疾病及急性心腦血管疾病者。64例患者隨機分為常規(guī)護理組32例、加強護理組32例，兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

患者血液透析時間為3個月～8年，每周均行2～3次血液透析，血流量200～250 ml。動靜脈內(nèi)瘺術在前臂中遠1/3掌橈處采用頭靜脈和橈動脈做端側(cè)吻合，或端端吻合，患者均在術后8～10周內(nèi)使用內(nèi)瘺。

1.2.2 護理方法

常規(guī)護理組患者僅給予常規(guī)護理，包括術前護理、穿刺護理、術后護理等。加強護理組則在常規(guī)護理基礎上，給予心理護理、飲食護理、強化動靜脈內(nèi)瘺護理以及鍛煉指導等。

1.2.2.1 心理護理 血液透析是一個漫長過程，糖尿病腎病患者在透析過程中容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良心理，極易對治療失去信心，故護理人員首先要做好心理疏導工作[2-3]，以親切溫和的語氣向患者介紹成功案例，告知患者病情相關知識，增強患者治療信心及配合度。

1.2.2.2術前護理 當患者腎小球濾過率<20 ml/min以及肌酐>500 μmol/L時，需及早行動靜脈內(nèi)瘺手術。術前1周不可在瘺側(cè)手臂輸液、測血壓。并向患者詳細講解動靜脈內(nèi)瘺手術的相關事宜，以緩解患者壓力，促使其配合手術[4-5]。術前2周開始進行握拳等充盈血管的運動。手術前要對造瘺處皮膚進行徹底清洗，修剪指甲。

1.2.2.3 穿刺護理 穿刺護理是動靜脈內(nèi)瘺護理的關鍵，護理人員必須確保無菌操作，選擇穿刺點要合理，應位于吻合口3 cm以上，動脈穿刺點和靜脈穿刺點相距8～10 cm[6]。穿刺部位需輪換進行，不可在同一點穿刺。糖尿病患者血管呈粥樣硬化，彈性差，血管通路的建立及使用有一定難度，新成熟的內(nèi)瘺前3次穿刺最好避免出現(xiàn)血腫，而且固定由熟練護士穿刺。力爭做到穿刺一次成功，以減少對血管內(nèi)膜的損傷，避免血管變窄、閉塞。穿刺不成功立即拔針按壓，并進行冰敷，次日使用50%硫酸鎂濕敷，減少血管損傷。糖尿病患者血管條件差，避免過早使用內(nèi)瘺，待靜脈動脈化后才能使用，應在造瘺術后8～10周開始使用內(nèi)瘺[7]。

1.2.2.4 內(nèi)瘺護理 術后必須嚴密觀察內(nèi)瘺震顫、局部水腫等情況，確保局部干燥，以預防感染。不可在術側(cè)量血壓、輸液、持重以及佩戴飾物，衣服袖口應寬松等，囑患者勿使術臂長時間受壓或彎曲等，以免血循環(huán)受阻，導致內(nèi)瘺阻塞。術后2周方可拆線。囑患者注意瘺管的局部衛(wèi)生，每次透析前用肥皂清洗。透析結(jié)束當日穿刺部位避免接觸水?；颊呒凹覍賾撎岣呔?，防止堵塞發(fā)生，出現(xiàn)震顫減弱甚至消失，及時到醫(yī)院就診處理。透析結(jié)束后內(nèi)瘺壓迫非常重要，首先用創(chuàng)可貼遮蓋穿刺點，無菌紗塊壓迫穿刺點，壓迫力度為上、下捫及血管震顫為宜，壓迫10～15 min，即可達到止血目的。拔針時應在針尖完全拔出后再壓迫血管穿刺點，用中指或食指的指腹進行點狀壓迫。

1.2.2.5 飲食護理 糖尿病腎病維持性血液透析患者飲食需嚴格按照糖尿病飲食原則。血糖控制不良導致糖元異生和肌肉分解?？蛇m當改變飲食結(jié)構，以魚肉、雞蛋等優(yōu)質(zhì)蛋白為主。此外，還需嚴控水分，應囑患者2次透析期間禁水，體重不超過干體重的5%，可以降低心力衰竭以及高血壓等發(fā)生率。盡量避免攝取冬菇、橘子等含鉀豐富食物，以預防高血鉀。

1.2.2.6 鍛煉指導 糖尿病腎病患者的血管細，管壁脆薄，故合理鍛煉很關鍵。①術后24 h可開始進行造瘺手臂手指功能鍛煉，先從增加手指運動量開始，逐步活動手腕；②術后3 d起，用紅外線燈熱療，每天2～3次，每次20～30 min；③1周后每天用術側(cè)手捏握橡皮球，每次3～5 min，每天重復10～20次；④術后2周拆線后，傷口愈合良好，可在術側(cè)肘關節(jié)處捆扎止血帶，使頭靜脈中度擴張，5 min后放松，每日2～3次，每次30 min。功能鍛煉時注意動作輕柔，握拳力度由小到大，逐步增加強度。加強鍛煉有助于擴張及增厚靜脈，加快瘺成熟，延長內(nèi)瘺的使用壽命。同時，術后要抬高術側(cè)上肢。還需注意造瘺手臂保暖，以改善局部血液循環(huán)，促進水腫消失。endprint

1.3 觀察指標

觀察對比兩組患者內(nèi)瘺阻塞、血栓、狹窄或感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SSPS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

經(jīng)治療，常規(guī)護理組7例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為21.9%；加強護理組僅1例患者出現(xiàn)阻塞，其他患者動靜脈內(nèi)瘺使用情況較好，可有效保證血液透析持續(xù)進行，并發(fā)癥發(fā)生率為3.1%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]

與常規(guī)護理組比較，*P<0.05

2.2 兩組內(nèi)瘺成熟時間的比較

加強護理組內(nèi)瘺成熟時間為（6.3±0.4）周，常規(guī)護理組內(nèi)瘺成熟時間為（7.7±0.7）周，加強護理組內(nèi)瘺的成熟時間短于常規(guī)護理組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

糖尿病患者由于脂代謝異常和微血管變化，導致動脈粥樣硬化和血管內(nèi)膜增厚，血管彈性差，管腔縮小。多數(shù)患者存在低蛋白血癥或高脂血癥，容易形成血栓。加上糖尿病患者營養(yǎng)不良，抵抗力下降，自身容易出現(xiàn)感染。所以血栓、狹窄、閉塞等是糖尿病腎病維持性血液透析的常見并發(fā)癥。

本研究結(jié)果顯示，加強護理組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)護理組（P<0.05），加強護理組內(nèi)瘺成熟時間明顯短于常規(guī)護理組（P<0.05）。說明加強臨床護理能夠減少糖尿病腎病維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生。因此，護理人員應重視術前護理，加強心理護理，熟練掌握穿刺技術，加強內(nèi)瘺護理，盡早進行功能鍛煉，促使動靜脈內(nèi)瘺盡早成熟；嚴密按照無菌穿刺方法進行操作，正確指導患者對動靜脈內(nèi)瘺進行保護，有效減少并發(fā)癥發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。

[參考文獻]

[1] 孫蕾.循證護理在血液透析病人內(nèi)瘺動脈瘤預防中的應用[J].全科護理，2012，10（6）：1670-1671.

[2] 彭偉，陳樂云.血液透析病患動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥及護理對策[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2010，7（19）：149-150.

[3] 李莉.動靜脈內(nèi)瘺順血流方向穿刺的臨床觀察[J].護理研究，2010，24（11）：2871-2872.

[4] 龔麗萍.老年維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺的護理[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012，9（26）：49-50.

[5] 李鐵舒.維持性血液透析患者動-靜脈內(nèi)瘺使用壽命的護理體會[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2010，26（17）：2629-2630.

[6] 趙春燕.護理干預在維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺中的應用觀察[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2013，34（11）：1681-1682.

[7] 胡志恒，莫國華，韋麗玲.維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺失功的護理[J].護士進修雜志，2012，27（20）：1843-1844.

（收稿日期：2013-09-13 本文編輯：魏玉坡）endprint

1.3 觀察指標

觀察對比兩組患者內(nèi)瘺阻塞、血栓、狹窄或感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SSPS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

經(jīng)治療，常規(guī)護理組7例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為21.9%；加強護理組僅1例患者出現(xiàn)阻塞，其他患者動靜脈內(nèi)瘺使用情況較好，可有效保證血液透析持續(xù)進行，并發(fā)癥發(fā)生率為3.1%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]

與常規(guī)護理組比較，*P<0.05

2.2 兩組內(nèi)瘺成熟時間的比較

加強護理組內(nèi)瘺成熟時間為（6.3±0.4）周，常規(guī)護理組內(nèi)瘺成熟時間為（7.7±0.7）周，加強護理組內(nèi)瘺的成熟時間短于常規(guī)護理組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

糖尿病患者由于脂代謝異常和微血管變化，導致動脈粥樣硬化和血管內(nèi)膜增厚，血管彈性差，管腔縮小。多數(shù)患者存在低蛋白血癥或高脂血癥，容易形成血栓。加上糖尿病患者營養(yǎng)不良，抵抗力下降，自身容易出現(xiàn)感染。所以血栓、狹窄、閉塞等是糖尿病腎病維持性血液透析的常見并發(fā)癥。

本研究結(jié)果顯示，加強護理組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)護理組（P<0.05），加強護理組內(nèi)瘺成熟時間明顯短于常規(guī)護理組（P<0.05）。說明加強臨床護理能夠減少糖尿病腎病維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生。因此，護理人員應重視術前護理，加強心理護理，熟練掌握穿刺技術，加強內(nèi)瘺護理，盡早進行功能鍛煉，促使動靜脈內(nèi)瘺盡早成熟；嚴密按照無菌穿刺方法進行操作，正確指導患者對動靜脈內(nèi)瘺進行保護，有效減少并發(fā)癥發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。

[參考文獻]

[1] 孫蕾.循證護理在血液透析病人內(nèi)瘺動脈瘤預防中的應用[J].全科護理，2012，10（6）：1670-1671.

[2] 彭偉，陳樂云.血液透析病患動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥及護理對策[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2010，7（19）：149-150.

[3] 李莉.動靜脈內(nèi)瘺順血流方向穿刺的臨床觀察[J].護理研究，2010，24（11）：2871-2872.

[4] 龔麗萍.老年維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺的護理[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012，9（26）：49-50.

[5] 李鐵舒.維持性血液透析患者動-靜脈內(nèi)瘺使用壽命的護理體會[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2010，26（17）：2629-2630.

[6] 趙春燕.護理干預在維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺中的應用觀察[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2013，34（11）：1681-1682.

[7] 胡志恒，莫國華，韋麗玲.維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺失功的護理[J].護士進修雜志，2012，27（20）：1843-1844.

（收稿日期：2013-09-13 本文編輯：魏玉坡）endprint

1.3 觀察指標

觀察對比兩組患者內(nèi)瘺阻塞、血栓、狹窄或感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SSPS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

經(jīng)治療，常規(guī)護理組7例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為21.9%；加強護理組僅1例患者出現(xiàn)阻塞，其他患者動靜脈內(nèi)瘺使用情況較好，可有效保證血液透析持續(xù)進行，并發(fā)癥發(fā)生率為3.1%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]

與常規(guī)護理組比較，*P<0.05

2.2 兩組內(nèi)瘺成熟時間的比較

加強護理組內(nèi)瘺成熟時間為（6.3±0.4）周，常規(guī)護理組內(nèi)瘺成熟時間為（7.7±0.7）周，加強護理組內(nèi)瘺的成熟時間短于常規(guī)護理組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

糖尿病患者由于脂代謝異常和微血管變化，導致動脈粥樣硬化和血管內(nèi)膜增厚，血管彈性差，管腔縮小。多數(shù)患者存在低蛋白血癥或高脂血癥，容易形成血栓。加上糖尿病患者營養(yǎng)不良，抵抗力下降，自身容易出現(xiàn)感染。所以血栓、狹窄、閉塞等是糖尿病腎病維持性血液透析的常見并發(fā)癥。

本研究結(jié)果顯示，加強護理組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)護理組（P<0.05），加強護理組內(nèi)瘺成熟時間明顯短于常規(guī)護理組（P<0.05）。說明加強臨床護理能夠減少糖尿病腎病維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生。因此，護理人員應重視術前護理，加強心理護理，熟練掌握穿刺技術，加強內(nèi)瘺護理，盡早進行功能鍛煉，促使動靜脈內(nèi)瘺盡早成熟；嚴密按照無菌穿刺方法進行操作，正確指導患者對動靜脈內(nèi)瘺進行保護，有效減少并發(fā)癥發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。

[參考文獻]

[1] 孫蕾.循證護理在血液透析病人內(nèi)瘺動脈瘤預防中的應用[J].全科護理，2012，10（6）：1670-1671.

[2] 彭偉，陳樂云.血液透析病患動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥及護理對策[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2010，7（19）：149-150.

[3] 李莉.動靜脈內(nèi)瘺順血流方向穿刺的臨床觀察[J].護理研究，2010，24（11）：2871-2872.

[4] 龔麗萍.老年維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺的護理[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012，9（26）：49-50.

[5] 李鐵舒.維持性血液透析患者動-靜脈內(nèi)瘺使用壽命的護理體會[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2010，26（17）：2629-2630.

[6] 趙春燕.護理干預在維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺中的應用觀察[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2013，34（11）：1681-1682.

[7] 胡志恒，莫國華，韋麗玲.維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺失功的護理[J].護士進修雜志，2012，27（20）：1843-1844.

（收稿日期：2013-09-13 本文編輯：魏玉坡）endprint