祝建波++++++陳耕沖

[摘要] 目的 探討輸尿管鏡聯(lián)合氣壓彈道碎石治療輸尿管結(jié)石的臨床效果。 方法 對本院2010年6月～2012年9月收治的34例行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)的輸尿管結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 所有患者的碎石成功率為91.2%（31/34），其中輸尿管上段碎石成功率為78.6%（11/14），中下段碎石成功率為100.0%（20/20），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 輸尿管鏡聯(lián)合氣壓彈道碎石治療輸尿管結(jié)石效果顯著，碎石成功率高、并發(fā)癥少、操作簡單，是輸尿管中下段結(jié)石治療首選的方法，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 輸尿管鏡；氣壓彈道碎石；輸尿管結(jié)石

[中圖分類號] R693.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）01（a）-0193-03

泌尿系結(jié)石作為泌尿外科的常見疾病之一，可引發(fā)腰痛、尿路梗阻、血尿、尿路感染，嚴(yán)重時(shí)造成腎萎縮、腎衰竭等[1]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。輸尿管結(jié)石在泌尿系結(jié)石中占33%～54%[2]，其治療方法是泌尿外科醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)。傳統(tǒng)開放式手術(shù)治療結(jié)石創(chuàng)傷大，給患者帶來痛苦多，臨床上目前已較少應(yīng)用，只在復(fù)雜性結(jié)石或其他碎石方式失敗時(shí)采用。近年來隨著微創(chuàng)介入技術(shù)的不斷發(fā)展，輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)已成為臨床治療輸尿管結(jié)石最常用的有效方法[3]。本院泌尿外科采用輸尿管鏡聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石患者34例，現(xiàn)將治療效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院泌尿外科2010年6月～2012年9月收治的34例輸尿管結(jié)石患者的臨床資料，其中男性18例，女性16例；年齡18～66歲，平均（36.8±7.6）歲；病程3 d～1年；均有不同程度腰痛病史；結(jié)石直徑為4～16 mm；單側(cè)輸尿管結(jié)石31例（其中左側(cè)21例，右側(cè)10例），雙側(cè)3例；結(jié)石位于輸尿管上段14例，中段10例，下段10例；其中5例行體外沖擊波碎石治療失敗；合并輕度腎積水14例，中度7例，重度3例；所有患者術(shù)前均行腹部X線片、泌尿系B超、靜脈腎盂造影等檢查確診[4]。

1.2 方法

儀器：輸尿管鏡（德國WOLF F8.0/9.8），氣壓彈道碎石機(jī)及擴(kuò)張器（瑞士產(chǎn)EMS第二代氣壓彈道碎石機(jī)），進(jìn)口安全導(dǎo)絲（0.02 cm）、鱷嘴狀取石鉗，F(xiàn)6雙J管。所有患者取膀胱截石位，采用連續(xù)硬膜外麻醉。輸尿管鏡在直視下經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱，向患側(cè)輸尿管口插入安全導(dǎo)絲作引導(dǎo)，再沿著導(dǎo)絲向輸尿管口側(cè)方進(jìn)鏡，用輸尿管擴(kuò)張器擴(kuò)張狹窄段。輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管腔后降低灌注壓，慢慢接近結(jié)石下方，置入碎石探針，將結(jié)石輕壓在輸尿管壁上，逐步擊碎結(jié)石至<2 mm，取石鉗夾取較大塊碎石并清除結(jié)石周圍息肉及粘連組織。術(shù)后均安置F6雙J管3周左右，留置尿管約3 d。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 輸尿管上段與中下段碎石成功率的比較

所有行輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)患者34例，手術(shù)時(shí)間25～100 min，平均35 min，術(shù)中出血量極少，均未輸血。所有患者碎石成功率為91.2%（31/34），其中一次碎石成功率為85.3%（29/34），3例失敗原因：1例因輸尿管開口狹窄輸尿管鏡未置達(dá)結(jié)石處，2例發(fā)生結(jié)石移位至腎盂后行體外沖擊波碎石治療。輸尿管中下段碎石成功率明顯高于上段，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生的情況

術(shù)后出現(xiàn)輸尿管損傷3例；形成輸尿管假道1例；在碎石過程中輸尿管穿孔2例，經(jīng)留置雙J管后愈合；術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱5例，經(jīng)抗感染、補(bǔ)液后好轉(zhuǎn)，無嚴(yán)重感染病例；術(shù)后均有血尿，部分患者出現(xiàn)患側(cè)腰痛癥狀，2～3 d后逐漸緩解。

3 討論

原發(fā)輸尿管結(jié)石很少見，大部分是由于腎結(jié)石在排出過程中，其暫在輸尿管的狹窄處時(shí)受阻所致[5]。輸尿管結(jié)石好發(fā)于青壯年，20～50歲是發(fā)病的高峰年齡段，其中男性為女性的2～3倍[6]。隨著現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，目前臨床上>90%的輸尿管結(jié)石患者不再需要進(jìn)行傳統(tǒng)手術(shù)治療，取而代之的是腹腔鏡取石術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)和輸尿管鏡碎石術(shù)等[7]。腹腔鏡取石術(shù)對儀器設(shè)備要求高，操作技術(shù)較難，在臨床上仍未實(shí)現(xiàn)普及；體外沖擊波碎石術(shù)受到影響因素多，臨床療效難以得到保障[8]。輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)最早在20世紀(jì)90年代應(yīng)用于臨床，原理是利用壓縮氣體產(chǎn)生的能量，推動(dòng)手柄內(nèi)的子彈體，子彈體撞擊探針，脈沖式?jīng)_擊并擊碎結(jié)石[9]，其沖擊幅度小，產(chǎn)生熱能很少，對輸尿管黏膜只帶來輕微、短暫的損傷，例如出血、輕度水腫等，是理想的治療方法，適合大部分輸尿管結(jié)石，特別是息肉包裹和有嵌頓的輸尿管中下段結(jié)石，效果明顯[10-11]。

輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石需要注意以下幾個(gè)方面。①輸尿管鏡置鏡成功是治療的首要[12]：治療前應(yīng)觀察患者輸尿管口的位置、大小，根據(jù)開口情況決定是否需要擴(kuò)管或引導(dǎo)；有經(jīng)驗(yàn)的操作者術(shù)中遇到輸尿管輕度狹窄時(shí)，可用鏡體擴(kuò)張，當(dāng)狹窄比較嚴(yán)重時(shí)，嚴(yán)禁盲目擴(kuò)張；進(jìn)鏡時(shí)應(yīng)保持穩(wěn)定、輕巧，當(dāng)輸尿管鏡接近結(jié)石時(shí)，調(diào)整水流以保持視野清晰，進(jìn)行碎石操作；全部推進(jìn)過程中均應(yīng)認(rèn)清輸尿管黏膜，避免鏡體損傷輸尿管，形成假道和穿孔。②避免碎石上移是治療的重點(diǎn)：術(shù)中時(shí)刻注意控制水壓，若結(jié)石較大且位置較低時(shí)，可用大碎石探針先沖擊出一條通道，在腎積水下流時(shí)再行連續(xù)脈沖粉碎其余結(jié)石，否則用探針將結(jié)石壓在輸尿管壁，用單發(fā)沖擊沿著結(jié)石的邊緣向中央逐步將結(jié)石粉碎，以減少結(jié)石上移的可能[13]。③預(yù)防并發(fā)癥是治療的關(guān)鍵：輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)最主要的并發(fā)癥是輸尿管損傷，包括黏膜損傷、假道形成和穿孔，其發(fā)生與操作者的技術(shù)水平密切相關(guān)[14]；治療過程中注意輕柔緩慢，切忌暴力，始終保持視野清楚；對于較小的損傷，留置雙J管或輸尿管導(dǎo)管均能較好恢復(fù)，無需轉(zhuǎn)開放手術(shù)[15]。endprint

綜上所述，輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石安全、有效，特別是輸尿管中下段結(jié)石，是臨床首選的治療方法。

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（收稿日期：2013-10-22 本文編輯：李亞聰）endprint

綜上所述，輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石安全、有效，特別是輸尿管中下段結(jié)石，是臨床首選的治療方法。

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（收稿日期：2013-10-22 本文編輯：李亞聰）endprint

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