韓 軍，劉 影，吳金庭，王 平，蔣韶明，吉兆寧，吳 佩

(皖南醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，安徽 蕪湖 241002)

臨床醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強的學(xué)科，要成為一名合格的臨床醫(yī)師，必須具備收集病史、體格檢查、能熟練運用診斷性輔助檢查作出醫(yī)療決策與正確處理醫(yī)患關(guān)系等能力[1]。標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standardized Patients，SP)集病人和評估者的角色為一體。作為病人，SP能模擬臨床場景，讓醫(yī)學(xué)生身臨其境感受臨床工作；作為評估者，SP能直接感受醫(yī)學(xué)生的溝通、問診能力及服務(wù)態(tài)度等，可直接參與對受試者的成績評定[2]。為完善客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核(Objective Structured Clinical Examination,OSCE)[3]模式，我校于2012年招募低年級學(xué)生充當(dāng)SP，建立基于SP/OSCE的畢業(yè)技能考核，在原有病史采集、體格檢查與技能操作、多媒體考試等三站式考核中增設(shè)SP考站，建立“四站式”考核。本研究對2012、2013屆畢業(yè)生SP考核成績及問卷調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分析，為其在臨床實踐教學(xué)與考核中的應(yīng)用與推廣提供依據(jù)。

一、對象與方法

(一)考核對象。

我校2012屆31名、2013屆43名臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生，共計74人，男女各半。

(二)標(biāo)準(zhǔn)化病人。

(1)SP招募。在一、二年級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生中招募志愿者，在自愿報名的基礎(chǔ)上，挑選出具備一定表演才能，有良好溝通表達(dá)能力的學(xué)生；(2)SP培訓(xùn)。先期進(jìn)行基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)，以理解病情為原則；后期進(jìn)行典型病例培訓(xùn)，在臨床醫(yī)師的指導(dǎo)下，以統(tǒng)一制定的考題為劇本，對SP進(jìn)行訓(xùn)練，每位SP病人掌握2種常見疾病模擬；(3)SP考核與篩選。經(jīng)過培訓(xùn)，對SP進(jìn)行模擬考核，篩選出成績優(yōu)秀者為合格SP。

(三)考官培訓(xùn)。

從OSCE考官中挑選出8名，對其進(jìn)行培訓(xùn)，確?？己顺煽冋鎸崱⒖陀^。

(四)建立SP考站。

SP試題由專家統(tǒng)一命題。考生在經(jīng)過“三站式”考核后，進(jìn)入SP考站，隨機抽取試題編號進(jìn)行考核。

(五)統(tǒng)計方法。

兩屆畢業(yè)生考試成績比較采用非配對t檢驗，同屆考官與SP評分比較采用配對t檢驗。問卷調(diào)查結(jié)果以頻數(shù)、百分比進(jìn)行統(tǒng)計描述。數(shù)據(jù)處理采用SPSS 13.0軟件。

二、結(jié) 果

(一)SP考試成績。

兩屆考生SP總成績呈正態(tài)分布(P>0.05)，表明試題難易度適中，符合考題設(shè)計的總體原則。兩屆學(xué)生SP考核總成績無顯著差異；與考官評分比較，兩屆SP評分均分分別高出3-6分(P<0.05)，說明SP作為評估對象，評分嚴(yán)格性不如考官；與2012屆相比，2013屆SP評分成績顯著降低(P<0.01)，表明經(jīng)過一年的實踐，SP對病例、評分等掌握更加熟練，與考官評分相近(見表1)。

表1 SP考站成績均分比較

注：與2012屆比較，*P<0.05；與考官評分比較，#P<0.05；t▲：配對t檢驗

(二)問卷調(diào)查結(jié)果。

兩屆SP考核，絕大多數(shù)考官(87.5%、87.5%)與考生(90.3%、88.6%)均認(rèn)為SP模擬總體逼真(包括較逼真)(見表2)。對學(xué)生扮演SP滿意度評價，兩屆分別有87.5%、100%考官與93.6%、93.2%考生總體上表示滿意(包括較滿意)(見表3)。

表2 考官與考生對SP模擬逼真度評價 n(%)

表3 考官與考生對學(xué)生充當(dāng)SP滿意度評價 n(%)

三、討 論

隨著執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的頒布、病人維權(quán)意識的增強等，SP的推廣勢在必行。嚴(yán)格說，SP應(yīng)該是面向社會，招募沒有醫(yī)學(xué)背景的人士。優(yōu)點是可以減少問診過程中出現(xiàn)醫(yī)學(xué)術(shù)語，減少語言與動作上的暗示，貼近臨床實際。缺點是缺少基本的醫(yī)學(xué)知識，對疾病癥狀、體征等理解不夠，模擬逼真度較差；培訓(xùn)周期較長，花費人力、財力較大；人員相對比較零散，組織比較困難，容易流失等。而采用低年級醫(yī)學(xué)生充當(dāng)SP，他們具有依從性較好，有較強的接受與表達(dá)能力，避免高年級學(xué)生充當(dāng)SP會有引導(dǎo)性以及培訓(xùn)周期短，節(jié)約開支，便于組織管理等優(yōu)點。本研究對74名考生的SP成績進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)總體成績不高，可能一方面是由于學(xué)生初次面對SP考核顯得有些緊張，一定程度上影響其正常發(fā)揮；另一方面可能與學(xué)生在臨床見習(xí)、實習(xí)等過程中，與患者溝通、采集病史、體格檢查等動手機會較少或熟練程度不夠等有關(guān)。

在實踐中，課題組也遇到一些問題，如學(xué)生SP運用道具、化妝等表演老年患者，但與真實臨床表現(xiàn)還是有一些差距等。針對此問題，課題組嘗試在退休教師和醫(yī)務(wù)人員中來篩選出一部分SP補充到現(xiàn)有SP隊伍中。同時，課題組也發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行SP考核時，大部分考生都具備一定的人文關(guān)懷，在取得病人同意合作等方面做得較好，基本操作也較規(guī)范。但仍有少數(shù)考生未熟練掌握針對疾病需要問診的內(nèi)容與技巧，詢問病史不詳，基本操作手法不規(guī)范等。

綜上所述，SP考核為考生提供一個逼真、模擬的臨床環(huán)境；低年級醫(yī)學(xué)生充當(dāng)SP是行之有效的。

[1]吳 凡,許杰洲,楊棉華.客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試：一種醫(yī)學(xué)生臨床能力評價體系建立的實踐與研究[J].中國考試,2009(10):11-14.

[2]王 偉,羅曉麗,楊小利,等.新形勢下實施“標(biāo)準(zhǔn)化病人”教學(xué)法的緊要性與推進(jìn)策略[J].西北醫(yī)學(xué)教育,2014,22(1):137-139.

[3]涂文記,趙 峻,潘 慧,等.客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在醫(yī)學(xué)生實習(xí)前綜合測評中的應(yīng)用[J].協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志,2014,5(1):116-119.