楊 媛，張 筍，彭楚芳，朱俊霞，劉 鶴，秦 滿

(北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，北京 100081)

醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，只有熟練掌握了相關(guān)的臨床技能才能很好的服務(wù)于患者。因此，在醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)過(guò)程中，除了知識(shí)、態(tài)度外，臨床技能的培養(yǎng)極其重要，它是醫(yī)學(xué)生從事臨床實(shí)踐活動(dòng)必須具備的能力。根據(jù)教育部衛(wèi)生部發(fā)布的醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)學(xué)生需要掌握的臨床技能共包括13種能力，涵蓋了醫(yī)療工作的各個(gè)方面[1]?，F(xiàn)代臨床技能考試通常至少包含以下4個(gè)方面：(1)采集病史，體格檢查，接待患者；(2)提出輔助檢查項(xiàng)目，并能夠解釋結(jié)果；(3)提出診斷并學(xué)會(huì)鑒別診斷；(4)提出系統(tǒng)的診療計(jì)劃，諸如書(shū)寫(xiě)并報(bào)告病歷、開(kāi)具處方等各種臨床實(shí)際工作中需要的技能都在考試之列。如何客觀、有效地測(cè)量臨床能力，一直是國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育界研究的問(wèn)題。

一、傳統(tǒng)臨床技能的評(píng)價(jià)方法

傳統(tǒng)的口腔臨床實(shí)踐考試以筆試和病人椅旁考試為主，是應(yīng)用最為廣泛的臨床技能評(píng)估方法。但是，傳統(tǒng)考試目前所面臨的問(wèn)題是：(1)筆試僅能夠考察臨床推理，難以考核操作技能，此外考生答題有猜對(duì)的可能。(2)椅旁考試存在內(nèi)容隨意性大、評(píng)價(jià)方法主觀性強(qiáng)的缺點(diǎn)。由于臨床病種不同,病情千差萬(wàn)別,不同患者體征的差異性很大,考核缺乏一致性和公平性。(3)可供考核的病例漸少。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展迅速,人們的學(xué)識(shí)和生活水平明顯提高,患者的自我保護(hù)意識(shí)不斷增強(qiáng),對(duì)醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)產(chǎn)生一定的負(fù)面影響,依賴于臨床病人的傳統(tǒng)椅旁考試形式已經(jīng)不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的需要[2]。

二、臨床技能考核多媒體系統(tǒng)的制定和實(shí)踐

隨著科技的發(fā)展與社會(huì)的進(jìn)步，信息技術(shù)已經(jīng)逐漸滲透到各行各業(yè)。計(jì)算機(jī)技術(shù)的迅猛發(fā)展,為臨床技能考核和評(píng)價(jià)方法的研究提供了新的契機(jī)。北大口腔醫(yī)院兒科教學(xué)組將計(jì)算機(jī)模擬技術(shù)融合到醫(yī)學(xué)教育之中,建立了符合口腔醫(yī)學(xué)教育實(shí)際、操作性強(qiáng)的臨床技能考核系統(tǒng)。該系統(tǒng)利用多媒體技術(shù)真實(shí)地模擬臨床環(huán)境,能夠多角度、多方面考核學(xué)生的臨床基本技能。我們將臨床技能考核多媒體系統(tǒng)應(yīng)用于03和04兩級(jí)八年制學(xué)生的臨床第一階段實(shí)習(xí)考核，對(duì)學(xué)生臨床能力評(píng)價(jià)進(jìn)行了初步的實(shí)踐。

(一)臨床技能考核多媒體系統(tǒng)的制定。

臨床技能考核的全部病例由兒科教學(xué)組的教師組織實(shí)施。教學(xué)組的醫(yī)師具有多年豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和教學(xué)經(jīng)驗(yàn),老師在臨床上親自接診患兒并收集相關(guān)資料，詳細(xì)詢問(wèn)患兒病史,進(jìn)行全面細(xì)致的口腔檢查和必要的輔助檢查,做出初步診斷,制定治療計(jì)劃。在征得患兒家長(zhǎng)同意的情況下,采用數(shù)碼相機(jī)收集患兒口內(nèi)牙齒牙列的情況,包括口內(nèi)照片、牙片,記錄檢查結(jié)果,書(shū)寫(xiě)病歷。資料整理后,制作多媒體幻燈片,包括文字、照片和視頻資料等。

用于臨床技能考核的所有病例的設(shè)計(jì)都按照教學(xué)大綱要求,從臨床醫(yī)療的實(shí)際出發(fā)。每個(gè)病例都包含深齲、牙髓炎和根尖周病三大類疾病,因?yàn)樯鲜鋈N疾病的鑒別診斷和治療方案的制定都比較困難,可以全面考察學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的掌握和運(yùn)用情況，是教學(xué)內(nèi)容和考核的重點(diǎn)。

(二)臨床技能考核多媒體的教學(xué)實(shí)踐。

每組輪轉(zhuǎn)的學(xué)生約5-6名，每次考試使用一套試題(病例)。學(xué)生抽簽決定考試次序，考核結(jié)束的學(xué)生留在考試教室內(nèi)，以防相互交流使考題泄漏。考核成員由以上兩名教師和一名教輔人員組成。

1.病史采集和口腔檢查。采用多媒體技術(shù)在電子屏幕上顯現(xiàn)患兒就診的一般情況，包括主訴、現(xiàn)病史、過(guò)去史；然后呈現(xiàn)患兒的上下頜合像、正中咬合和左右側(cè)方咬合共5張臨床拍攝的照片以及牙齒X線根尖片。多媒體電子資料學(xué)生可反復(fù)查看。

2.提出診斷和鑒別診斷,制定治療計(jì)劃。學(xué)生閱讀病例后，要對(duì)病例進(jìn)行全面的病案分析，進(jìn)行口頭匯報(bào),提出病例的診斷及其依據(jù)。若診斷依據(jù)不充分,還需要做什么補(bǔ)充檢查或是診斷性治療,相關(guān)的鑒別診斷是什么,再根據(jù)診斷確定相應(yīng)的治療計(jì)劃。

3.回答問(wèn)題。每個(gè)病例的最后附有圍繞該病例可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及術(shù)后注意事項(xiàng)的相關(guān)問(wèn)題，要求學(xué)生在規(guī)定的時(shí)間做出回答。

4.書(shū)寫(xiě)病歷。在以上全面分析的基礎(chǔ)上,由學(xué)生各自撰寫(xiě)門診病歷一份,既考查模擬診療教學(xué)的效果,又考查學(xué)生病歷書(shū)寫(xiě)的基本技能。

(三)考核成績(jī)。

臨床技能包含了在日常診療活動(dòng)中，正確的應(yīng)用溝通技巧、知識(shí)、操作、技巧、情感以及價(jià)值觀等的能力[3]。因此，對(duì)學(xué)生臨床能力的考核由兩個(gè)方面組成：一方面考核學(xué)生搜集病史、口腔檢查、制定臨床計(jì)劃的臨床思辨能力；另一方面考核學(xué)生與患者進(jìn)行交流的臨床技巧?？荚嚦煽?jī)?yōu)楦黜?xiàng)得分的累加。

三、教學(xué)效果

我科實(shí)施多媒體臨床技能考核以來(lái)已取得很好的效果。對(duì)03和04兩級(jí)學(xué)生應(yīng)用的問(wèn)卷調(diào)查表明，98%的學(xué)生認(rèn)為該考試形式新穎、內(nèi)容豐富、鍛煉多、收獲大。90%學(xué)生認(rèn)為多媒體臨床技能考核使考核更加公平客觀，能使臨床能力得到了更全面的展現(xiàn)。臨床帶教教師反映,接受新考試方法的學(xué)生在第二階段的臨床實(shí)習(xí)中的綜合能力、臨床思維及解決問(wèn)題能力有了明顯進(jìn)步,對(duì)兒童口腔專業(yè)的常見(jiàn)病有了更好的理解和掌握。

四、體會(huì)與思考

帶教教師和學(xué)生直接面對(duì)病人進(jìn)行的椅旁考試是國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界應(yīng)用歷史最長(zhǎng)的臨床綜合能力考查方法，至今仍在被廣泛應(yīng)用。它能較真實(shí)、全面地反映學(xué)生臨床思維能力和處理病人的綜合能力以及對(duì)臨床基礎(chǔ)知識(shí)的理解和應(yīng)用；但隨著病人自我保護(hù)意識(shí)的逐漸增強(qiáng)，這一傳統(tǒng)方法已很難適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的需要。多媒體臨床技能考核的特點(diǎn)是不受病源限制，能解決目前臨床考試病例不足、病種不全的困難；而且避免了臨床挑選病人的隨機(jī)性，可以設(shè)計(jì)適合不同實(shí)習(xí)階段要求的教學(xué)病例；還能實(shí)現(xiàn)臨床教學(xué)的資源共享。學(xué)生的口頭匯報(bào)和面對(duì)面交流不僅提高學(xué)生的臨床思辨能力，還能提高學(xué)生的語(yǔ)言、文字表達(dá)能力和應(yīng)變能力等，增強(qiáng)學(xué)生與患者交流的自信心，為第二階段的臨床實(shí)習(xí)打下基礎(chǔ)。

但是，在教學(xué)實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn)存在的一些問(wèn)題，主要是病例的選擇和設(shè)計(jì)有待改進(jìn)。因?yàn)椴±际菑呐R床實(shí)際中選用的,存在有些問(wèn)題設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn)、疾病變化過(guò)程較為簡(jiǎn)單、臨床照片顯示不全面等不足。還存在的問(wèn)題是個(gè)別學(xué)生未能很好地適應(yīng)這種新的考試方式。

總之,臨床技能考核多媒體系統(tǒng)的應(yīng)用,緩解了目前臨床考核病例不足、病種不全的困難,實(shí)現(xiàn)了臨床教學(xué)資源的共享,為口腔醫(yī)學(xué)生培訓(xùn)和考核提供了很好的平臺(tái),對(duì)提高醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)質(zhì)量將起到一定的積極作用。但是，多媒體臨床技能考核在兒童口腔專業(yè)的應(yīng)用目前還處于初步階段,下一步我們將進(jìn)一步改進(jìn)、完善考試系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)更科學(xué)、更全面的臨床能力評(píng)價(jià)。

[1]孫寶志，趙玉虹.用醫(yī)學(xué)教育學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：256-268.

[2]徐正梅,沈洪興,陳 智,等.臨床技能考核多媒體系統(tǒng)的應(yīng)用[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2009，16(5):493-494.

[3]Epstein RM,Hundert EM.Defining and assessing professional competence[J].JAMA，2002,287(2):226-35.