馮一梅，尹翠娥，張 曦

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院，重慶 400037)

隨著經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、醫(yī)學(xué)的發(fā)展,國(guó)內(nèi)國(guó)外眾多醫(yī)學(xué)院校都進(jìn)行了醫(yī)學(xué)課程改革,以培養(yǎng)適應(yīng)不斷提高的衛(wèi)生保健需要的醫(yī)學(xué)人才。臨床課程是醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的主要課程之一，我院根據(jù)國(guó)內(nèi)、外醫(yī)學(xué)教育發(fā)展形勢(shì)，結(jié)合軍隊(duì)院校本身特點(diǎn)，于1999年開(kāi)始對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科臨床階段課程體系進(jìn)行了深入、系統(tǒng)的改革。構(gòu)建了“三大體系五個(gè)模塊”的新課程，實(shí)施了“五化一體”的綜合化教學(xué)改革與實(shí)踐(下文簡(jiǎn)稱(chēng)“改革教學(xué)”)。本文就我院臨床課程體系改革教學(xué)的主要內(nèi)容以及優(yōu)點(diǎn)及不足，總結(jié)出一些體會(huì)與建議，期望給其他兄弟院校教學(xué)改革提供一些啟示與參考。

一、改革教學(xué)的主要內(nèi)容

(一)以系統(tǒng)整合為手段，構(gòu)建模塊化的臨床課程體系。

通過(guò)對(duì)原有課程的重組整合、構(gòu)建了“三大體系”(課程體系、實(shí)踐體系、選修體系)、“五個(gè)模塊”(臨床總論、系統(tǒng)疾病學(xué)、專(zhuān)科課程、實(shí)踐教學(xué)、選修課程)的新課程[1-2]。

(二)以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)，構(gòu)建綜合化的教學(xué)內(nèi)容體系。

把診斷學(xué)、影像診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、神經(jīng)病學(xué)等相關(guān)聯(lián)的教學(xué)內(nèi)容，按照器官系統(tǒng)進(jìn)行重組整合[3]，刪除過(guò)度重復(fù)，拉近教學(xué)與臨床的距離。

(三)以能力培養(yǎng)為導(dǎo)向，構(gòu)建多元化的教學(xué)方法體系。

探索凝煉并實(shí)踐了“理論與實(shí)踐一體化教學(xué)”、“以病例為基礎(chǔ)的‘主體性’討論”、“能力本位的拓展性訓(xùn)練”、“遞進(jìn)式技能教學(xué)”、“網(wǎng)絡(luò)化自主整合學(xué)習(xí)”、“軍事衛(wèi)勤綜合演習(xí)”等教學(xué)方法，密切了教學(xué)與臨床、理論與實(shí)踐、課程與學(xué)科的聯(lián)系。

(四)以精品課程為目標(biāo)，構(gòu)建立體化的教材體系。

覆蓋全部課程，包括視頻1.2萬(wàn)段，圖片12.2萬(wàn)張，學(xué)科網(wǎng)站97個(gè)，網(wǎng)絡(luò)課程49門(mén)、虛擬教室276個(gè)、網(wǎng)絡(luò)教材9806部，資源量達(dá)到2.5TB，主編出版教材26部。

(五)以教學(xué)質(zhì)量為核心，構(gòu)建科學(xué)化的教學(xué)管理體系。

多形式、以人為本培訓(xùn)師資；“題庫(kù)化多形式三階段”綜合化考試；建立持續(xù)課程教改的教學(xué)保障制度；建成包含三大模塊13個(gè)教學(xué)單元的醫(yī)學(xué)模擬訓(xùn)練中心和軍事醫(yī)學(xué)培訓(xùn)基地；整合了12個(gè)臨床學(xué)科。

二、改革教學(xué)的優(yōu)勢(shì)及特點(diǎn)

(一)改革教學(xué)構(gòu)建了“三大體系五個(gè)模塊”的新課程，實(shí)現(xiàn)了“五化一體”的綜合化改革。

促進(jìn)了臨床教學(xué)改革模式和教學(xué)理念、教學(xué)方式的轉(zhuǎn)變；突破了現(xiàn)有改革僅限局部的不足，成功走出了臨床課程體系綜合化改革道路。

(二)改革教學(xué)創(chuàng)建了以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的教學(xué)內(nèi)容體系，淡化了學(xué)科界限。

促進(jìn)了學(xué)科交叉融通，實(shí)現(xiàn)了教學(xué)內(nèi)容的重組優(yōu)化，形成了有利于醫(yī)學(xué)生知識(shí)構(gòu)建和能力發(fā)展的知識(shí)體系。

(三)改革教學(xué)創(chuàng)立了多元化的教學(xué)方法體系。

優(yōu)化了教學(xué)，延伸了課堂，強(qiáng)化了創(chuàng)新精神和實(shí)踐能力培養(yǎng)。構(gòu)建了以國(guó)家精品課程為代表的立體化教材體系，為課程綜合化改革提供了有力的保證。

(四)改革教學(xué)創(chuàng)新了科學(xué)教學(xué)管理機(jī)制和體制。

建立跨學(xué)科的聯(lián)合教學(xué)體制，培養(yǎng)了一支以教學(xué)名師為代表的高水平師資隊(duì)伍；首創(chuàng)融軍民技能為一體的“醫(yī)學(xué)模擬訓(xùn)練中心”和“軍事醫(yī)學(xué)培訓(xùn)基地”。

(五)改革教學(xué)促進(jìn)學(xué)員培養(yǎng)臨床思維方法、自主學(xué)習(xí)。

改革整合后的臨床課程，以系統(tǒng)疾病為中心，使學(xué)員從疾病的解剖、生理、生化等基礎(chǔ)理論知識(shí)，聯(lián)系到該疾病的病理、病理生理過(guò)程，加深對(duì)該病的病因，發(fā)病機(jī)制的理解，再結(jié)合臨床見(jiàn)習(xí)該疾病的臨床癥狀、體征，促進(jìn)了學(xué)員臨床診斷、治療的思維的形成。這種改革教學(xué)更有利于學(xué)員對(duì)疾病的整體觀的認(rèn)識(shí)，學(xué)會(huì)疾病的鑒別診斷，學(xué)會(huì)知識(shí)的融會(huì)貫通。培養(yǎng)了學(xué)員自主學(xué)習(xí)能力，為終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣培養(yǎng)，打下基礎(chǔ)[4]。

三、改革教學(xué)的不足與建議

(一)教研室的師資整合溝通存在管理不足。

為了適應(yīng)器官系統(tǒng)教學(xué)，我院內(nèi)科學(xué)教研室從臨床各科室抽調(diào)了部分醫(yī)師承擔(dān)教學(xué)任務(wù)。先由副高職稱(chēng)以上的教員給學(xué)員講授大班理論課，接著是小班課，主要內(nèi)容為：針對(duì)大班理論課進(jìn)行臨床模擬訓(xùn)練以及臨床見(jiàn)習(xí)帶教，結(jié)合臨床病例講解該疾病的發(fā)生發(fā)展，診斷治療以及預(yù)后等等知識(shí)，這樣從頭至尾學(xué)員對(duì)某一系統(tǒng)的疾病就有了全面的了解和學(xué)習(xí)。這其中存在以下不足：一是理論大班課的教員和小班見(jiàn)習(xí)帶教的教員相互之間的溝通容易脫節(jié)。比如：某些體格檢查的手勢(shì)手法容易產(chǎn)生誤差，老師與老師之間可能出現(xiàn)帶教不統(tǒng)一，讓學(xué)員感到迷惑。二是帶教教員和臨床科室之間的溝通容易脫節(jié)[5]。比如：神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀體征見(jiàn)習(xí)和臨床體格檢查是診斷學(xué)中比較復(fù)雜比較困難的部分。而帶教的教員如果沒(méi)有來(lái)自神經(jīng)內(nèi)科或神經(jīng)外科的醫(yī)師，那么對(duì)教員知識(shí)的要求就很高，見(jiàn)習(xí)帶教教員必須自己要掌握神經(jīng)系統(tǒng)的理論及臨床知識(shí)；還有一種解決辦法就是請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科的老師臨時(shí)擔(dān)當(dāng)見(jiàn)習(xí)帶教的任務(wù)，但由于臨床工作繁忙或一線醫(yī)生帶教經(jīng)驗(yàn)不足等等原因，導(dǎo)致學(xué)員在神經(jīng)內(nèi)科見(jiàn)習(xí)過(guò)程中出現(xiàn)無(wú)人帶教，或帶教教員不熟悉，講不出神經(jīng)系統(tǒng)的專(zhuān)業(yè)理論及臨床診療進(jìn)展等等現(xiàn)象。那么要解決上述問(wèn)題，就必須要求教研室組織、指揮、協(xié)調(diào)和管理好教員和教員之間的溝通，教員和臨床科室之間的溝通，從而改善目前的散漫混亂的管理現(xiàn)狀[6]。

(二)改革教學(xué)的效果需要進(jìn)一步改進(jìn)。

改革教學(xué)的研究對(duì)象是人，如果臨床教改僅僅針對(duì)階段課程的教學(xué)改革，往往容易忽略學(xué)員方面的效果反饋，也難以用準(zhǔn)確數(shù)據(jù)來(lái)客觀評(píng)價(jià)改革的效果。比如：在我院改革教學(xué)的過(guò)程實(shí)施中，通過(guò)對(duì)學(xué)員的調(diào)查，也出現(xiàn)一些不滿意的地方。比如：將以前一個(gè)學(xué)期學(xué)習(xí)的診斷學(xué)課程，現(xiàn)在要在半學(xué)期以?xún)?nèi)全部學(xué)習(xí)完畢。這種課程時(shí)間的壓縮，會(huì)使學(xué)員學(xué)習(xí)知識(shí)應(yīng)接不暇，囫圇吞棗，根本來(lái)不及預(yù)習(xí)、復(fù)習(xí)、理解以及掌握，就匆匆忙忙應(yīng)付考試。再比如，學(xué)員第一天才學(xué)習(xí)某一疾病，第二天就到臨床科室中要求學(xué)員會(huì)針對(duì)該病進(jìn)行病史采集、體格檢查、診斷分析等等，導(dǎo)致部分學(xué)員跟不上課程安排，知識(shí)從儲(chǔ)備到應(yīng)用有時(shí)間過(guò)程，而不是“蜻蜓點(diǎn)水”或“趕鴨子上架”。要解決上述問(wèn)題，就要求教員要在知識(shí)講解中高度凝煉重點(diǎn)難點(diǎn)，讓學(xué)員在課堂上就掌握知識(shí)，同時(shí)更加要求學(xué)員要抓住時(shí)間，課余也要自主學(xué)習(xí)、主動(dòng)學(xué)習(xí)。

(三)帶教教員的綜合素質(zhì)需要提高。

課程整合對(duì)帶教教員是一種前所未有的挑戰(zhàn)，要求教員要不斷學(xué)習(xí)，盡可能地掌握所有的臨床各科室知識(shí)。對(duì)教員的知識(shí)綜合能力、教學(xué)方法運(yùn)用與創(chuàng)新等方面都提出了很高的要求。要解決上述問(wèn)題，只有教員自身加強(qiáng)學(xué)習(xí)，更新教學(xué)思想，改變教學(xué)方式，嘗試“跨學(xué)科、跨專(zhuān)業(yè)、課程兼修”等創(chuàng)新舉措，才能一步步適應(yīng)改革教學(xué)的要求[7-8]。

總之，在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校進(jìn)行教學(xué)改革的潮流中，我院也積極地進(jìn)行臨床課程綜合化改革探索，該教學(xué)模式的改革使臨床教學(xué)更具有系統(tǒng)性與整體性，更有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力，貼近臨床工作的實(shí)際情況，有利于醫(yī)學(xué)生臨床“三基(基本理論、基本知識(shí)、基本技能)”的協(xié)調(diào)發(fā)展，有利于醫(yī)學(xué)生的個(gè)性發(fā)展和提高社會(huì)適應(yīng)能力。同時(shí)，在改革教學(xué)中也發(fā)現(xiàn)一些不足，這需要全員的積極參與，做更加深入細(xì)致的改進(jìn)工作；需要進(jìn)一步完善設(shè)置，修訂教學(xué)計(jì)劃、教學(xué)大綱，選編配套教材；需要轉(zhuǎn)變教師觀念和培訓(xùn)師資；需要完善教學(xué)組織模式和管理機(jī)制[9]。

[1]高加蓉,劉素剛,常 城,等.臨床綜合化課程體系的改革實(shí)踐[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2002,1(1):48-51.

[2]高加蓉,徐劍鋮,王衛(wèi)東,等.臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)(本科)臨床綜合課程體系的改革與實(shí)踐[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2001(2):54-55.

[3]高加蓉,王永貴,石元?jiǎng)?等.臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)與綜合化課程體系研究[J].高等工程教育研究，2004,1(4):21-25.

[4]張東華,郭勁松,曹德品,等.臨床課程整合的探索與實(shí)踐[J].中華醫(yī)院管理雜志，2010,26(10):793-794.

[5]高分飛,陳海波,石剛剛.系統(tǒng)整合課程體系改革實(shí)踐的思考[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2010(1):103-104.

[6]楊詔旭,何 偉,路程伊,等.器官系統(tǒng)融合的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的探索與實(shí)踐[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2012,14(1):65-67.

[7]李一榮,彭義香,潘世秀,等.以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)整合實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的教學(xué)改革與實(shí)踐[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2010,14(4):629-630.

[8]馮一梅,高 蕾,張 曦.試述當(dāng)前軍醫(yī)大學(xué)研究生教學(xué)中存在的問(wèn)題及對(duì)策[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2013,21(1):55-57.

[9]趙子明,陳志勇,高加蓉.臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)臨床綜合課程設(shè)置改革研究初探[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2003,11(3):169-170.