劉志堅(jiān) 徐小華 馮 驥

（景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，江西 景德鎮(zhèn) 333000）

硝酸甘油聯(lián)合肝素鈉治療冠心病心絞痛的臨床觀察

劉志堅(jiān) 徐小華 馮 驥

（景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，江西 景德鎮(zhèn) 333000）

目的 觀察硝酸甘油聯(lián)合肝素鈉治療冠心病心絞痛的效果。方法 選取我院2011年5月至2013年5月收治的150例被確診為冠心病心絞痛患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各75例。對(duì)照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用硝酸甘油靜脈滴注，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用肝素鈉。2周為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程，比較兩組臨床療效。結(jié)果 對(duì)照組心絞痛改善優(yōu)良率為72%，觀察組心絞痛改善優(yōu)良率為86.67%；對(duì)照組心電圖效果優(yōu)良率為66.67%，觀察組心電圖療效優(yōu)良率為80%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同時(shí)觀察組硝酸甘油日用量及不良反應(yīng)少于對(duì)照組兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 硝酸甘油聯(lián)合肝素鈉治療冠心病心絞痛不僅能確保療效，同時(shí)還能減少硝酸甘油用量及不良反應(yīng)。

冠心?。恍慕g痛；硝酸甘油；肝素鈉

隨著人民生活水平的提高，我國(guó)冠心病的發(fā)病率和病死率也逐年升高，并有年輕化趨勢(shì)。冠心病心絞痛是由于心肌急劇的、暫時(shí)的供氧和需氧不平衡所引起的臨床綜合征，典型的表現(xiàn)為胸口突發(fā)胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛，可放射至左肩及左上肢內(nèi)側(cè)至小指與無(wú)名指，重者可有瀕死感，時(shí)作時(shí)止，反復(fù)發(fā)作出汗，疼痛可持續(xù)數(shù)分鐘，休息及用硝酸脂制劑后可緩解。本病的治療原則是改善冠狀動(dòng)脈的供血和減輕心肌的耗氧，同時(shí)治療冠狀動(dòng)脈硬化。我院采用硝酸甘油聯(lián)合肝素鈉治療冠心病心絞痛，效果良好，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組所選150例病例為2011年5月至2013年5月收治的冠心病心絞痛患者，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的關(guān)于冠心病心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①就治前2 d內(nèi)至少發(fā)生一次心絞痛；②發(fā)作時(shí)心電圖檢查顯示缺血性ST段壓低或抬高伴T波倒置；③血清心肌酶正常，血常規(guī)檢查正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期有腦出血史；②存在心肌缺血者；③硝酸甘油及肝素鈉過(guò)敏者；④凝血功能障礙。隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各75例。對(duì)照組中男45例，女30例，年齡52～80歲，平均（65±8）歲；病程0.5～20年，平均（10±2）年；疾病類型：勞力型30例，自發(fā)型32例，變異性13例；心絞痛程度：Ⅰ級(jí)28例，Ⅱ級(jí)30例，Ⅲ級(jí)10例，Ⅳ級(jí)7例。觀察組中男48例，女27例，年齡50～79歲，平均（62±5）歲；病程1～18年，平均（9±3）年；疾病類型：勞力型35例，自發(fā)型30例，變異性10例；心絞痛程度：Ⅰ級(jí)30例，Ⅱ級(jí)27例，Ⅲ級(jí)11例，Ⅳ級(jí)7例。兩組患者性別、年齡、疾病類型和心絞痛程度無(wú)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有的患者確診后給予常規(guī)處理，包括靜臥、吸氧、鎮(zhèn)靜、降血壓、膽固醇、血糖。并指導(dǎo)患者戒煙、控制體質(zhì)量。根據(jù)實(shí)際病情可酌情給予阿司匹林、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑等常規(guī)治療。對(duì)照組：在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用硝酸甘油，10 mg硝酸甘油注射液加入5%葡糖糖注射液中進(jìn)行靜脈輸注，1次/天，2周為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用肝素鈉，10 mg肝素鈉溶于對(duì)照組藥物中靜脈輸注，療程同于對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組患者臨床癥狀改善情況，并進(jìn)行常規(guī)心電圖檢查及其他常規(guī)檢查。

1.4 療效指標(biāo)

參照我國(guó)衛(wèi)生部頒發(fā)的《心血管系統(tǒng)藥物臨床研究指導(dǎo)原則》[2]中的相關(guān)指標(biāo)，將心絞痛效果分為：優(yōu)——心絞痛明顯改善或基本消失，心電圖恢復(fù)正常或改善明顯；良——心絞痛癥狀及心電圖具有所改善；差——心絞痛癥狀及心電圖均無(wú)改善；加重——心絞痛次數(shù)、程度及持續(xù)時(shí)間加重。

1.5 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組心絞痛效果比較

對(duì)照組中優(yōu)24例，良30例，差13例，加重8例，總有效率為72%；觀察組中優(yōu)40例，良25例，差7例，加重3例，總有效率為86.67%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組心電圖效果比較

對(duì)照組中優(yōu)20例，良30例，差15例，加重10例，總有效率為66.67%；觀察組中優(yōu)32例，良28例，差10例，加重5例，總有效率為80%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組硝酸甘油日用量及不良反應(yīng)比較

對(duì)照組硝酸甘油平均日用量為（12±5）g，治療過(guò)程中有2例患者出現(xiàn)惡心、3例頭暈，1例有輕微的低血壓；觀察組硝酸甘油平均日用量為（6.5±3）g，僅有2例患者出現(xiàn)輕微的頭暈，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

在正常情況下，冠狀循環(huán)有很大的儲(chǔ)備力量，其血流量可隨身體的生理情況而有顯著的變化。在劇烈體力活動(dòng)時(shí)，冠狀動(dòng)脈適當(dāng)?shù)財(cái)U(kuò)張，血流量可增加到休息時(shí)的6～7倍。缺氧時(shí)，冠狀動(dòng)脈也擴(kuò)張，使血流量增加4～5倍。動(dòng)脈粥樣硬化而致冠狀動(dòng)脈狹窄或部分分支閉塞時(shí)，其擴(kuò)張性減弱，血流量減少，且對(duì)心肌的供血量相對(duì)地比較固定。心肌的血液供給如減低到尚能應(yīng)付心臟平時(shí)的需要，則休息時(shí)可無(wú)癥狀。一旦心臟負(fù)荷突然增加，如勞累、激動(dòng)、左心衰竭等，使心肌張力、收縮力增加和心率增快等而致心肌氧耗量增加時(shí)，心肌對(duì)血液的需求增加；或當(dāng)冠狀動(dòng)脈發(fā)生痙攣（如吸煙過(guò)度或神經(jīng)體液調(diào)節(jié)障礙）時(shí)，冠狀動(dòng)脈血流量進(jìn)一步減少；或在突然發(fā)生循環(huán)血流量減少的情況下（如休克、極度心動(dòng)過(guò)速等），心肌血液供求之間的矛盾加深，心肌血液供給不足，遂引起心絞痛[3]。

冠狀動(dòng)脈狹窄和心肌耗氧量增加是引發(fā)心絞痛的主要原因，因此治療的重點(diǎn)是擴(kuò)張或解除冠狀動(dòng)脈痙攣、增加動(dòng)脈血供、減少心肌耗氧量。硝酸甘油是冠心病心絞痛患者常用的一種急救藥，主要通過(guò)擴(kuò)張全身小動(dòng)脈、小靜脈，使外周阻力和血壓下降，從而減輕心臟前后負(fù)荷，降低心肌耗氧量而發(fā)揮抗心絞痛作用。但該藥用量過(guò)大可使血壓及冠狀動(dòng)脈灌注壓過(guò)度降低，引發(fā)交感神經(jīng)興奮，心律加快，心肌收縮力加強(qiáng)，增加心肌的耗氧量，從而誘發(fā)或加劇心絞痛發(fā)作。另外，長(zhǎng)期使用硝酸甘油后，由于血管平滑肌對(duì)其產(chǎn)生了耐藥性，使其不能有效擴(kuò)張血管和解除痙攣，而冠狀動(dòng)脈持續(xù)狹窄或痙攣又可加重心絞痛。驟然減量或停藥可引起血流動(dòng)力學(xué)的“反跳”現(xiàn)象，誘發(fā)心肌缺血而致心絞痛、急性心肌梗死和猝死[4]。肝素鈉是黏多糖硫酸酯類抗凝血藥，是由豬或牛的腸黏膜中提取的硫酸氨基葡聚糖的鈉鹽，屬黏多糖類物質(zhì)。該藥能增加纖溶系統(tǒng)活性，改善血液黏度，提高血管壁抗栓的能力，從而促使側(cè)支循環(huán)形成，并擴(kuò)張血管，這些作用正好阻斷了心絞痛發(fā)病的相關(guān)因素，是近年來(lái)用于治療冠心病心絞痛的新方法[5]。與硝酸甘油合用，不僅能夠增強(qiáng)擴(kuò)張血管、減少心肌耗氧量、抑制血栓形成的作用，還能夠減少硝酸甘油的用量，從而減少因大量使用硝酸甘油而導(dǎo)致的不良反應(yīng)。本組研究結(jié)果顯示，兩藥合用不僅能夠提高療效，而且還可減少不良反應(yīng)，因而筆者建議臨床推廣使用。

[1] 李柳驥.冠心病心絞痛[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:5-12.

[2] 張麗英.心絞痛藥物治療的研究進(jìn)展[J].中國(guó)藥房,2008,19(23): 32-34.

[3] 黃正文.心血管疾病診斷現(xiàn)狀及進(jìn)展[J].中華心血管病雜志, 2005,30(5):68.

[4] 姜偉.硝酸甘油加肝素鈉治療冠心病心絞痛78例療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,16(3):296-297.

[5] 常延平.葛根素聯(lián)合肝素鈉治療冠心病心絞痛療效觀察[J].中國(guó)中醫(yī)急診,2008,13(8):495-496.

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1671-8194（2014）20-0168-02