蔣旭宏 黃小民

（1.浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，浙江 杭州 310006；2.浙江省中醫(yī)院，浙江 杭州310006）

急診危重病之真臟脈探討

蔣旭宏1，2黃小民1，2

（1.浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，浙江 杭州 310006；2.浙江省中醫(yī)院，浙江 杭州310006）

急診 危重病 真臟脈

脈象是中醫(yī)診查患者全身臟腑、經(jīng)絡、氣血、疾病虛實、轉(zhuǎn)歸的重要方法，《素問·三部九候論》曰“人有三部，部有九候，以決死生，以處百病，以調(diào)虛實，而除邪疾”?？梢娒}診在古代首辨患者生死輕重，再判斷臟腑病變，后了解疾病的虛實和轉(zhuǎn)歸，所以醫(yī)生應首先重點予以診查判斷危重病的脈象。真臟脈是危重病患者后期出現(xiàn)的脈象，其出現(xiàn)的特點是無胃、無神、無根，是病情危重，元氣衰竭的征象，又稱“敗脈”、“絕脈”、“死脈”等。《素問·玉機真臟論》曰“真肝脈至中外急，如循刀刃責責然，如按琴瑟弦……；真心脈至堅而搏，如循薏苡子累累然……；真肺脈至大而虛，如以毛羽中人膚……；真腎脈至搏而絕，如指彈石辟辟然……；真脾脈至弱而乍數(shù)乍疏……。諸真臟脈見者，皆死不治也”。這些形象地記錄了真臟脈“臟氣敗露”的各種特征和相應臟腑病變的深重，對我們臨床判斷疾病的危重程度有指導意義。余感悟在疾病危重期出現(xiàn)真臟脈跡象，往往死亡率極高，其中部分是心臟器質(zhì)性疾病引起心力衰竭、致死性心律失常等所造成的，部分是慢性病臟器功能衰竭所造成的，部分是急性病以致休克、循環(huán)衰竭所造成的，不管哪種原因，臨床一旦出現(xiàn)真臟脈說明患者病情進入或即將進入極度危重狀態(tài)，但并非已經(jīng)無藥可救的死證，關鍵及早發(fā)現(xiàn)、及早診斷，仍有救治的希望。

《醫(yī)學入門·死脈總訣》曰“雀啄連來三五啄，屋漏半日一滴落，彈石硬來尋即散，搭指散亂真解索，魚翔似有又似無，蝦蝦靜中跳一躍，更有釜沸涌如羹，旦占夕死不須藥”。這記錄了真臟脈的不同形態(tài)表現(xiàn)，但它們的共同特征是“邪氣勝者，精氣衰也”。由此我們臨床從真臟脈之無胃、無根、無神三方面來判斷疾病危候。

1 無胃之脈

無胃之脈象以無沖和之意、應指堅搏為主要特征，臨床出現(xiàn)邪氣強盛，胃氣不能相從，而心、肝、腎等臟氣獨見的病情危重征兆。如偃刀脈，脈來弦急，如循刀刃；轉(zhuǎn)豆脈，脈動短小而堅搏，如循薏苡子；彈石脈，急促而堅硬如彈石。《素問·平人氣象論》曰“人以水谷為本，脈以胃氣為本”。脾胃為人體后天之本，氣血生化之源，元氣雖源于先天，但依賴后天水谷之氣的不斷補充，才能保持元氣的不斷充盛，脾胃之氣充盛，化生有源，脾胃的運化功能正常是脈象正常的根本［1］。“內(nèi)傷脾胃，百病由生”。胃氣充足的脈象和緩、從容、流利即為平脈，觀察胃氣的盛衰可知疾病的輕重?！坝形笧槠健薄ⅰ拔干贋椴　?、“無胃為死”。足陽明胃經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，脾居中土，為一身經(jīng)氣運行之樞紐，脾胃功能強健，則經(jīng)氣充盈，氣血旺盛，灌溉四旁，諸經(jīng)脈氣血充足，功能正常，各司其職?！夺t(yī)宗必讀》曰“陽明者胃也，主納水谷，化精微以資養(yǎng)表里，故為五臟六腑之?！薄？梢娖⑽钢畾庵苯佑绊懭梭w一身之精氣神，其受納、運化、輸布之功能關系全身經(jīng)脈氣血之虛實，體現(xiàn)為脈象徐和從容，并隨四時而變，四季平脈“春胃微弦”、“夏胃微鉤”、“秋胃微毛”、“冬胃微石”。而“胃少”和“無胃”反應了病情逐漸深重的狀態(tài)?！瓣柮魈搫t血氣少”，脾胃氣血生化不足，無以濡養(yǎng)五臟運行一身氣血，后天資養(yǎng)乏源，百病由生。脈象則缺乏緩和輕柔，甚至應指堅搏，此時為“無胃”之脈，臨床多為邪盛正衰，胃氣不相從，心、肝、腎等臟氣孤立獨現(xiàn)，病情極其危重。臨床肝癌晚期或肝硬化患者出現(xiàn)肝性腦病、肝昏迷，意識錯亂，行為舉止失常，言語不清，甚至幻覺、恐懼、狂躁，也可表現(xiàn)出肌張力增高震顫、神經(jīng)反射陽性等痰熱蒙蔽心神、陽盛風動之象，脈象可見脈來弦急之“偃刀脈”，須緊急予降血氨、促進毒素排泄，糾正代謝紊亂，中醫(yī)治療可予以祛痰清熱、息風潛陽、醒神開竅，如安宮牛黃丸、至寶丹或紫雪丹等搶救。如果病情持續(xù)進展，患者隨后可出現(xiàn)神志完全喪失，深昏迷，神經(jīng)反射消失，瞳孔散大。又如高血壓危象、高血壓腦病患者，血壓顯著升高可達收縮壓＞200 mmHg或舒張壓＞130 mmHg，出現(xiàn)頭痛、眩暈、煩躁不安、惡心嘔吐、心悸胸悶等肝陽暴亢、風火上逆之象，脈象可見“偃刀脈”如循刀刃，須緊急予降壓、保護心腦腎等重要臟器，中醫(yī)治療可予以鎮(zhèn)肝息風、滋陰潛陽，如鎮(zhèn)肝熄風湯、羚角鉤藤湯等急救。如果搶救不及時，患者可抽搐、昏迷，甚至腦出血、心力衰竭、腎功能衰竭等危重癥。臨床惡性快速型心律失?；颊呖沙霈F(xiàn)預激綜合征伴房顫或房撲、室速、室顫等心律，患者可出現(xiàn)心悸胸悶、乏力、面白、肢冷、汗出、頭暈黑朦甚至抽搐昏迷的阿斯綜合征發(fā)作等心陽外脫之危候，脈象可見“轉(zhuǎn)豆脈”如薏苡子累累然，須緊急轉(zhuǎn)復，維持竇律，中醫(yī)急當溫補心陽、回陽固脫，如參附湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯等。若救治不當，極易心跳驟停而致死。臨床尿腎功能衰竭毒癥期患者嚴重水鈉潴留，高血壓，心力衰竭，無尿水腫、腰酸腿軟、面色蒼白、心悸胸悶、惡心嘔吐等腎陽虛衰、陽虛水泛之征象，脈象可見“彈石脈”急促而堅硬，須緊急行透析治療、腎移植等，中醫(yī)治療可予以濟生腎氣丸、真武湯、右歸丸等溫陽祛濁。但極易因臟器功能衰竭而致死。無胃之脈象均無沖和之象，堅而搏，此為邪氣亢盛，正氣極虛，胃氣衰敗，急當固正祛邪，以期脈平［2］。

2 無根之脈

無根之脈象以虛大無根、微弱不應指為主要特征，是臨床出現(xiàn)陰陽格拒、即將離絕的危重之候。如釜沸脈，浮數(shù)之極，至數(shù)不清，浮泛無根，如釜中沸水，是臨床三陽熱極，陰液枯竭之危候；魚翔脈，脈在皮膚，頭定尾搖，似有似無，如魚游水中；蝦游脈，如蝦游水，時而躍然而去，須臾又來，伴有急促躁動之象，是臨床三陰寒極，亡陽于外，虛陽浮越之危象。脈之根在于腎，腎為先天之本，元氣之根。有根之脈，尺脈有力、沉取不絕，“尺以候腎”、“沉取候腎”，尺脈變化是元氣盛衰的反映，故屬于腎，當病情逐漸危重時，尺脈最后消失［3］。元陰、元陽其本在腎，腎陰虧虛則全身津液不足，陽氣煩張，邪熱內(nèi)蘊，加劇陰液耗損，腎陰無以滋養(yǎng)，導致腎陰枯竭，直至亡陰。腎陽不足則陰寒內(nèi)生，進而心陽、脾陽虧虛，少陰厥逆，太陰寒化，陰寒內(nèi)盛，格陽于外，直至亡陽。無根之脈是亡陰、亡陽生命的垂危征象。臨床感染性休克、暑熱衰竭等患者，因邪熱熾盛久留，耗傷陰液，以致枯竭，可出現(xiàn)口渴欲飲、煩躁不安、呼吸急促、大汗淋漓等臨床表現(xiàn)，脈象可及“釜沸脈”浮數(shù)無根，為陰不內(nèi)守而外脫，津不載氣，氣隨津脫，須緊急補液擴容，抗感染，治療原發(fā)病等，中醫(yī)急當以生脈散、加減復脈湯等固攝陰液、益氣固脫。臨床失血性休克、慢性疾病耗傷陽氣等患者，機體陽氣大量亡失，陽氣之溫煦、推動、興奮、衛(wèi)外等功能衰竭，出現(xiàn)大汗淋漓、四肢厥冷、面色蒼白、精神萎靡、畏寒倦臥等陽氣虛脫之征象，脈象可見“魚翔脈”或“蝦游脈”，脈在膚表，時有時無，為陽氣衛(wèi)外失司，耗傷殆盡而亡陽，須緊急輸血、補液、治療原發(fā)病等處理，中醫(yī)急當四味回陽飲、參附龍牡湯、四逆湯等回陽救逆、益氣固脫。無根之脈象表明重病耗竭腎中精氣，或久病及腎，腎氣極度虧損，亡陰亡陽之危候。

3 無神之脈

無神之脈象以脈率無序，脈行散亂為主要特征，是精氣衰敗，神氣渙散，無以續(xù)命之危象。如雀啄脈，脈連連數(shù)急，三五不調(diào)，止而復作，如雀啄食；屋漏脈，良久一至，如屋漏殘滴；解索脈，脈來乍疏乍密，如解亂繩。精氣神是人生之三寶，是生命活動之動力?！端貑枴ひ凭儦庹摗吩弧暗蒙裾卟?，失神者亡”。神可反映人體陰陽氣血之盛衰?！娥B(yǎng)生三要》曰“聚精在于養(yǎng)氣，養(yǎng)氣在于存神”。若精氣衰敗，則神將不存，故李東垣認為“有病之脈，則當求其神之有無”。有神之脈，應指柔和有力、節(jié)律整齊，反映先天后天精氣旺盛。而無神之脈無序散亂，反映精氣亡失殆盡。慢性疾病患者在生命最后階段神志淡漠，神昏譫語、撮空理線、或昏迷不醒、形體羸瘦、氣息微弱、面色晦暗等正氣大傷，精氣耗竭，形神已失之危象，脈象可見無神之脈 “雀啄脈”、“屋漏脈”或“解索脈”，為氣血嚴重耗竭，病情危篤［4］，急當獨參湯、人參養(yǎng)營湯等大補元氣，是以“有形之血不能速生，無形之氣所當急固”。無神之脈象表明人體精氣神衰敗，瀕臨死亡之征。

脈象反映機體正邪氣血陰陽之盛衰，臟腑功能之虛實，而真臟脈反映五臟元真之氣敗露于外［5］?！坝^其脈證”，“隨證治之”不僅要對病癥詳盡辨證，更要準確識別真臟脈，判斷病情預后，“審病察脈，以決死生”。臨床真臟脈無胃、無根、無神之脈可單獨出現(xiàn)，也可復合出現(xiàn)，都給我們提示，患者病情危重須緊急搶救，一旦錯失機會，那將是生命的終結(jié)，所以及時準確判斷真臟脈具有臨床指導意義。

［1］汪蕾.淺議 “脈以胃氣為本”［J］.河南中醫(yī)，2009，29（1）：31-33.

［2］梁士朋，艾華.脈診研探［J］.吉林中醫(yī)藥，2009，29（9）：744.

［3］尤大梁.中醫(yī)脈診寸關尺分屬臟器理論初探［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2003，10（12）：2147.

［4］尹繼增，金棟.怪脈解索新探［J］.河北中醫(yī)，2004，26（7）：545-546.

［5］宋魯成，孫兆英.絕脈臨床探討［J］.中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2011，17（7）：770-771.

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1004-745X（2014）04-0652-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.04.038

2013-11-30）