王曉群 錢會(huì)南 白雪芳 黃兆涵 楊鳳 胡佳卉

明代醫(yī)家張景岳(1563～1640年)臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，著述宏豐且見解多有獨(dú)到之處?！毒霸廊珪贰额惤?jīng)》等著作中闡發(fā)臨證實(shí)踐診察脈中胃氣以及指導(dǎo)立法用藥的相關(guān)理論與運(yùn)用思路，認(rèn)識(shí)深刻，應(yīng)用廣泛，繼承和發(fā)展了中醫(yī)學(xué)現(xiàn)存最早經(jīng)典著作《黃帝內(nèi)經(jīng)》脈中胃氣的理論?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》是最早記載胃氣的典籍，其論述奠定了后世醫(yī)家認(rèn)識(shí)和發(fā)展胃氣理論的基石。胃氣主要包含以下三個(gè)方面含義：(1)指胃的生理功能；(2)泛指人體的精氣；(3)指脾胃的功能在脈象的反映，即帶和緩流利的脈象[1]。脈診是中醫(yī)診斷學(xué)的重要組成部分，是中醫(yī)學(xué)極具特色的診斷方法之一，脈氣是人體之氣的重要體現(xiàn)，脈象與五臟六腑的功能強(qiáng)弱緊密相關(guān)，尤其與胃氣最為密切。筆者總結(jié)了張景岳對(duì)于脈中胃氣的闡發(fā)與運(yùn)用，茲論述如下。

1 胃氣分布廣泛，脈氣源于胃氣

《素問·平人氣象論篇》[2]28曰：“平人之常氣稟于胃，胃者平人之常氣也?！薄额惤?jīng)》[3]90對(duì)此注解道：“凡平人之常，受氣于谷，谷入于胃，五臟六腑皆以受氣，故胃為臟腑之本?！睆埦霸勒J(rèn)為胃氣是決定人體臟腑是否得到氣血滋養(yǎng)的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，胃氣灌溉五臟六腑之氣，在人體全身廣泛分布，“凡胃氣之關(guān)于人者，無所不至，即臟腑、聲色、脈候、形體，無不皆有胃氣”[3]1091。他指出胃受納水谷后化生的水谷精氣即是胃氣，“谷食入胃，化而為氣，是為谷氣，亦曰胃氣”[3]159?！鹅`樞·經(jīng)脈》[4]29曰：“谷入于胃，脈道乃通。”人體一身脈道因胃中谷氣的充盛而開通，胃氣行于脈中。由此可見，脈氣源于胃氣，在水谷精氣能正常布散的前提下，胃氣達(dá)于脈中的部分，即是脈中胃氣。

《素問·平人氣象論篇》[2]29明確提出：“人以水谷為本，故人絕水谷則死，脈無胃氣亦死?！蔽笟獾氖⑺Q定著脈氣的存亡，而脈氣的變化亦反映著胃氣的狀態(tài)[5]。張景岳提出：“蓋人之所賴以生者，惟在胃氣”[3]994“胃氣者，實(shí)平人之常氣，有不可以一刻無者，無則為逆，逆則死矣”[3]90，認(rèn)為胃氣對(duì)人體的健康與否有決定性作用?，F(xiàn)代學(xué)者運(yùn)用多普勒超聲脈象檢測(cè)技術(shù)研究超聲脈搏圖與人體胃氣的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)胃病患者橈動(dòng)脈中心頻率和波動(dòng)夾角度數(shù)等能量指標(biāo)都明顯低于健康平脈組。結(jié)合臨床實(shí)踐可知，人體脈象的產(chǎn)生與胃氣充足與否密切相關(guān)，胃氣充足則出現(xiàn)平脈的幾率較大，胃氣不足的脈象則會(huì)出現(xiàn)各種逆向病理脈象[6]。

2 胃氣與五臟氣共處脈中

《素問·玉機(jī)真臟論篇》[2]33曰：“五臟者皆稟氣于胃，胃者五臟之本也。臟氣者，不能自致于手太陰，必因于胃氣，乃至于手太陰也，故五臟各以其時(shí)，自為而至于手太陰也。”由此可見胃氣具有通達(dá)之性，胃氣與五臟之氣結(jié)合，使五臟之氣調(diào)勻，五臟之氣以胃氣作為主要承載，方能達(dá)于全身各個(gè)組織官竅。生理狀況下，五臟的生理功能依賴于胃中水谷精氣的不斷供養(yǎng)，方能得以維持運(yùn)轉(zhuǎn)。

隨著四季變化，相應(yīng)臟腑脈象會(huì)出現(xiàn)凸顯，如春季時(shí)肝氣略勝，故略現(xiàn)弦象，夏季時(shí)心氣略勝，故略現(xiàn)滑象，秋季時(shí)肺氣略勝，故略現(xiàn)毛象，冬季時(shí)腎氣略勝，故略現(xiàn)沉象?！端貑枴て饺藲庀笳撈穂2]28明確指出：“春胃微弦曰平……夏胃微鉤曰平……長(zhǎng)夏胃微弱曰平……秋胃微毛曰平……冬胃微石曰平?！睆埦霸勒J(rèn)為：“胃氣中和，主于四季，故春脈微弦而和緩，夏脈微鉤而和緩，秋脈微毛而和緩，冬脈微石而和緩。此胃氣之常，平人之脈也。”[3]933生理狀態(tài)下，五臟應(yīng)時(shí)之氣與飽滿的胃氣相合，表現(xiàn)于脈中，則為五臟康健之正常脈象；病理狀態(tài)下，胃氣不足則為五臟病脈，而只有應(yīng)時(shí)之脈而無胃氣，則為毫無生機(jī)的五臟死脈[7]。此外，《景岳全書·論脾胃》[3]1091寫道：“若見但弦、但鉤、但毛、但石、但代，或弦搏之極而全無和氣，或微渺之極而全無神氣，總云真臟之見，是皆五脈之胃敗也。”由此可見，若胃氣敗亡不能通達(dá)，五臟之氣不得和調(diào)，獨(dú)見一臟之象，則真臟脈顯現(xiàn)，為預(yù)后不良之征兆。

綜上所述，張景岳認(rèn)為胃氣與五臟脈氣共處脈中，二者存在比例不同的關(guān)系。健康狀態(tài)下胃氣與五臟脈氣在脈中調(diào)和共現(xiàn)，疾病狀態(tài)下胃氣與五臟脈氣調(diào)和異常，胃氣越少、五臟脈氣顯露得越多，人體情況越偏離中和。

3 脈中胃氣應(yīng)指從容和緩，取于中位，居于關(guān)部

“凡診脈須知胃氣”[3]933。張景岳在著作中多次記載脈中胃氣的特點(diǎn)，如形態(tài)、脈位、分部，并且通過與邪氣、真臟脈的脈象特點(diǎn)對(duì)比進(jìn)行闡發(fā)，進(jìn)一步明確脈中胃氣的指下特點(diǎn)。

3.1 脈中胃氣的特點(diǎn)

3.1.1 脈中胃氣形態(tài)從容和緩 《類經(jīng)·脈分四時(shí)無胃曰死》[3]90言：“胃氣之見于脈者……大都脈代時(shí)宜無太過無不及，自有一種雍容和緩之狀者，便是胃氣之脈?！薄毒霸廊珪ふ撈⑽浮穂3]1091亦寫道：“無論浮、沉、遲、數(shù)，皆宜兼見緩滑，方是脈中之胃氣?！睆埦霸勒J(rèn)為脈中胃氣形態(tài)從容和緩?！端貑枴び駲C(jī)真臟論篇》[2]33曰：“脈弱以滑，是有胃氣”，此“弱”為柔和、緩和之意，“滑”指脈搏流利、無澀滯感。由此可見，胃氣由中焦脾胃化生，具有中焦柔和之性，兼收蓄納，秉承中庸之意，有從容和緩之形，其在脈象中的表現(xiàn)亦是柔和調(diào)穩(wěn)之態(tài)。

3.1.2 脈中胃氣取于中位 《景岳全書·三部九侯》[3]922言：“如浮主皮膚，候表及府；中主肌肉，以候胃氣；沉主筋骨，候里及臟。此皆診家之樞要?！笨芍兔}位而言，中取以診察胃氣狀況。

3.1.3 脈中胃氣居于關(guān)部 “脾胃居于關(guān)部，和緩胃氣常充”[3]935。張景岳將寸關(guān)尺的關(guān)部脈氣作為診察胃氣的特異部位，若關(guān)部脈象和緩，則胃氣充盛。

3.2 脈中邪氣的特點(diǎn)

《靈樞·終始》[4]27曰：“邪氣來也緊而疾，谷氣來也徐而和?！贝颂幑葰饧次笟?，指脈中緩和、調(diào)勻之象，而邪氣則是快速、急躁之象?！毒霸廊珪の笟饨狻穂3]933進(jìn)一步闡示：“是可見谷氣即胃氣，胃氣即元?dú)庖病７蛟獨(dú)庵畞砹投?，邪氣之至力?qiáng)而峻?！睂⑽笟馀c邪氣指下形態(tài)的整體差異一語道破。與邪氣相比，胃氣最主要的特點(diǎn)是脈力柔和、節(jié)奏均勻，沒有著急慌忙趕緊到來的感覺，也沒有遲遲推搡不愿到來的感覺，持脈者可感受到友好安穩(wěn)之意。

3.3 真臟脈的特點(diǎn)

了解真臟脈的形態(tài)，對(duì)比有胃氣脈象和無胃氣真臟脈的相異之處，有助于了解脈中胃氣的特點(diǎn)。

3.3.1 脈搏力度堅(jiān)硬 《素問·玉機(jī)真臟論篇》[2]32曰：“真肝脈至，中外急，如循刀刃責(zé)責(zé)然，如按琴瑟弦……真心脈至，堅(jiān)而搏，如循薏苡子累累然……真肺脈至，大而虛，如以毛羽中人膚……真腎脈至，搏而絕，如指彈石辟辟然……真脾脈至，弱而乍數(shù)乍疏……”雖然上述真臟脈形態(tài)不一，然而概以觀之均是一副剛急堅(jiān)勁的不柔和之象。“若見但弦、但鉤、但毛、但石、但代，或弦搏之極而全無和氣……總云真臟之見，是皆五脈之胃敗也”[3]1091。張景岳亦認(rèn)為無胃氣的真臟脈應(yīng)指搏極，失卻柔和。正如老子[8]所言：“人之生也柔弱，其死也堅(jiān)強(qiáng)。草木之生也柔脆，其死也枯槁。故曰堅(jiān)強(qiáng)者死之徒，柔弱者生之徒。”柔軟是生的象征，剛硬是死的征兆，有胃氣的脈柔軟，而沒有胃氣的脈堅(jiān)硬。

3.3.2 脈搏節(jié)律不齊 以脾的平脈和真臟脈舉例對(duì)比，《素問·平人氣象論篇》[2]29曰：“平脾脈來，和柔相離，如雞踐地，曰脾平，長(zhǎng)夏以胃氣為本”，而“死脾脈來，銳堅(jiān)如鳥之喙，如鳥之距，如屋之漏，如水之流，曰脾死”。對(duì)此死脾脈，張景岳[3]93明示：“如鳥之喙，如鳥之距，言堅(jiān)銳不柔也”“如屋之漏，點(diǎn)滴無倫也”，以堅(jiān)硬和無序概括脾之真臟脈的特點(diǎn)。二者對(duì)比可見，有胃氣的脈象與無胃氣的真臟脈之間的區(qū)別，不僅在于脈搏力度是柔軟還是堅(jiān)硬，而且體現(xiàn)在脈象節(jié)律的整齊與否。如平脾脈“和柔相離”，不僅脈力柔和，而且脈律整齊，而死脾脈不僅脈力堅(jiān)硬，并且節(jié)律不規(guī)則。其它死脈脈象如解索脈、雀啄脈、蝦游脈等，在《景岳全書·脈要歌》中記載道：“解索散亂無緒……雀啄三五而住……蝦游進(jìn)退難遇……”[3]936，均是一副節(jié)律不規(guī)整之象。

以上描述及對(duì)比提示脈中有胃氣的指下形態(tài)具有以下特點(diǎn)：(1)從容和緩，柔和調(diào)穩(wěn)，沒有明顯的搏手之象；(2)與邪氣脈象脈力強(qiáng)峻、節(jié)奏急促相比，有胃氣的脈象具有脈力柔和、節(jié)奏均勻的特點(diǎn)；(3)與真臟脈的脈力堅(jiān)硬、脈律不齊相比，有胃氣的脈象具有脈力柔軟、節(jié)律規(guī)整的特點(diǎn)。見表1。

4 診察脈中胃氣判斷病情

張景岳重視臨證診察脈中胃氣，“故凡欲察病者，必須先察胃氣，凡欲治病者，必須常顧胃氣，胃氣無損，諸可無慮”[3]1092。胃氣出自中焦脾胃，除可以判斷脾胃化生氣血的功能以外，還具有多種應(yīng)用價(jià)值。張景岳診察脈中胃氣主要應(yīng)用在以下四個(gè)方面。

4.1 脈中胃氣多寡有無反映健康狀態(tài)及治療難易

脈中胃氣存在多種不同狀態(tài)，通過判斷其多寡有無，有助于了解人體的正氣強(qiáng)弱，判斷人體處于健康狀態(tài)還是疾病狀態(tài)。若處于疾病狀態(tài)，脈中胃氣可助判斷轉(zhuǎn)歸和預(yù)后如何。

《素問·平人氣象論篇》[2]28曰：“平人之常氣稟于胃，胃者平人之常氣也……春胃微弦曰平，弦多胃少曰肝病……夏胃微鉤曰平，鉤多胃少曰心病……長(zhǎng)夏胃微弱曰平，弱多胃少曰脾病……秋胃微毛曰平，毛多胃少曰肺病……冬胃微石曰平，石多胃少曰腎病?！蓖ㄟ^上述平脈與病脈的對(duì)比，可見《黃帝內(nèi)經(jīng)》判斷機(jī)體健康狀態(tài)與疾病狀態(tài)的關(guān)鍵點(diǎn)在于脈象中胃氣的多寡——即脈象中若以胃氣為主，輔以隨著四季更替應(yīng)時(shí)而變的五臟脈，反映人體的健康狀態(tài)；若脈象中五臟脈明顯，胃氣較少，體現(xiàn)人體的疾病狀態(tài)。

而當(dāng)人體處于疾病狀態(tài)的時(shí)候，判斷由此狀態(tài)向健康狀態(tài)與死亡狀態(tài)轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵點(diǎn)，在于胃氣的有無——《素問·玉機(jī)真臟論篇》[2]33曰：“脈弱以滑，是有胃氣，命曰易治”，提示脈象中若可見胃氣的緩和滑利之象，則多由疾病狀態(tài)向健康狀態(tài)發(fā)展，預(yù)后良好；若脈象只見五臟脈，沒有胃氣，則為真臟脈的狀態(tài)，此時(shí)胃氣敗亡，人體氣血失去通達(dá)和調(diào)之性，是預(yù)后不良的征兆。如《素問·平人氣象論篇》[2]28所言：“人無胃氣曰逆，逆者死……但弦無胃曰死……但鉤無胃曰死……但代無胃曰死……但毛無胃曰死……但石無胃曰死?！?/p>

張景岳基于上述思想判斷疾病治療難易，如《景岳全書·胃氣解》[3]933言：“凡診脈者，無論浮沉遲數(shù)，雖值諸病疊見，而但于邪脈中，得兼軟滑徐和之象者，便是五藏中俱有胃氣，病必?zé)o害也”“如但弦、但鉤、但毛、但石之類，皆真臟也。此以孤臟之氣獨(dú)見，而胃氣不能相及，故當(dāng)死也”。由此可見，張景岳認(rèn)為病者雖有病脈之象，若仍有柔和流利的表現(xiàn)，則胃氣仍在，雖病無害；若無胃氣，則難以力挽狂瀾。

4.2 脈象緩急的日期更替預(yù)示邪正進(jìn)退

《景岳全書·胃氣解》[3]933寫道：“察之之法，如今日尚和緩，明日更弦急，知邪氣之愈進(jìn)，邪愈進(jìn)則病愈甚矣；今日甚弦急，明日稍和緩，知胃氣之漸至胃氣至則病漸輕矣。”和緩是人體正氣之象，弦急是邪氣之象，此處“弦急”可作廣義看，即一切失卻和緩脈象的概括。在正邪進(jìn)退的過程中，若由和緩漸至不和緩，則邪進(jìn)正退，疾病加重；若由不和緩漸至和緩，則正進(jìn)邪退，疾病向愈。

4.3 脈象緩急的瞬間變化象征胃氣來去

《景岳全書·胃氣解》[3]933提出：“即如頃刻之間，初急后緩者，胃氣之來也；初緩后急者，胃氣之去也。”在短暫時(shí)段之內(nèi)診察胃氣的來去，可用于判斷人體經(jīng)絡(luò)得氣與否?！鹅`樞·終始》[4]27曰：“一刺則陽邪出，再刺則陰邪出，三刺則谷氣至，谷氣至而止。所謂谷氣至者，已補(bǔ)而實(shí)，已瀉而虛，故以知谷氣至也?！贝颂帯耙褳a而虛”的“虛”，即與邪實(shí)之時(shí)脈搏亢盛之象相對(duì)而言，指谷氣到來后脈搏柔軟和緩之象，由此可判斷針灸的次數(shù)以及療效。

4.4 脈中胃氣來復(fù)預(yù)兆外邪將解

“外感寒邪，脈大者，必病進(jìn)，以邪氣日盛也。然必大而兼緊，方為病進(jìn)。若先小而后大，及漸大漸緩者，此以陰轉(zhuǎn)陽，為胃氣漸至，將解之兆也”[3]880?！毒霸廊珪け碜C篇》以外感寒邪為例，通過將同時(shí)變大的脈對(duì)比，可知大而兼緊意為寒邪越來越重，漸大漸緩則預(yù)示胃氣來復(fù)，外邪將解。

5 診察脈中胃氣指導(dǎo)立法用藥

“凡欲治病者，必須常顧胃氣，胃氣無損，諸可無慮”[3]1092。張景岳于臨證之時(shí)，虛實(shí)辨證分明，立法用藥時(shí)刻謹(jǐn)記顧護(hù)胃氣。

5.1 立法

“雖云堅(jiān)者削之，客者除之，若胃氣未虛，元?dú)馍袑?shí)，乃可用也”[3]1087。張景岳認(rèn)為攻邪法如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言“削之”“除之”，須胃氣充實(shí)，方可使用；若胃氣虛弱，攻邪藥物不宜應(yīng)用。

5.2 用藥

“凡欲治病，必須先藉胃氣以為行藥之主，若胃氣實(shí)者，攻之則去，而疾常易愈，此以胃氣強(qiáng)而藥力易行也。胃氣虛者，攻亦不去，此非藥不去病也，以胃虛本弱，攻之則益弱，而藥力愈不能行也。若久攻之，非惟藥不能行，必致元?dú)庥鷤?，病必愈甚，盡去其能，必于死矣”[3]1083。張景岳認(rèn)為胃氣是藥氣得以運(yùn)化敷布的基礎(chǔ)，胃氣強(qiáng)時(shí)使用攻邪之藥方能驅(qū)逐邪氣，胃氣已傷則不能逐邪，徒傷正氣，應(yīng)予補(bǔ)瀉兼施或補(bǔ)正之法。

具體言之，又分虛實(shí)夾雜補(bǔ)瀉兼施和純虛補(bǔ)正二途?！叭鐨馓撝藗嬍扯雇矗苏{(diào)補(bǔ)胃氣并消導(dǎo)藥，參、術(shù)、山楂、枳實(shí)、麥芽、木香、神曲之類”[3]1190。如積食導(dǎo)致的腹痛，雖食積為實(shí)，若緣由氣虛不運(yùn)，則為虛實(shí)夾雜，應(yīng)予補(bǔ)瀉兼施，在復(fù)健正氣的基礎(chǔ)上加以消導(dǎo)。而如見痞塞不開之證，“若急圖目前之快，但使行滯開胃，而妄用大黃、芒硝、三棱、莪術(shù)、栝蔞、桃仁、滾痰丸之屬，非惟不能見效，必致胃氣日敗，萬無生理矣”[3]1148，強(qiáng)調(diào)用藥應(yīng)圖本，而非強(qiáng)開猛攻，但圖治標(biāo)。對(duì)于補(bǔ)正之法，張景岳強(qiáng)調(diào)倘若胃氣羸弱需用補(bǔ)益之法，應(yīng)徐徐緩進(jìn)，不宜孟浪急心，“中虛之候，此當(dāng)酌其虛實(shí)而或兼治邪氣，或?qū)Ｑa(bǔ)正氣。若用補(bǔ)無礙，則當(dāng)漸進(jìn)，切不可雜亂妄投，以自掣其肘，但當(dāng)純用補(bǔ)藥，使脾胃氣強(qiáng)，得以運(yùn)行”[3]1189。見表2。

表2 張景岳診察脈中胃氣的內(nèi)容、目的及意義

6 案例舉隅

省中周公者，山左人也，年逾四旬，因案牘積勞，致成羸疾。神困食減，時(shí)多恐懼，自冬春達(dá)夏，通宵不寐者凡半年有余，而上焦無渴，不嗜湯水，或有少飲則沃而不行，然每夜必去溺二三升，莫知其所從來，且半皆如膏濁液，尪羸至極，自分必死。及予診之，察其脈猶帶緩，肉亦未脫，知其胃氣尚存，慰以無慮。乃用歸脾湯去木香及大補(bǔ)元煎之屬，一以養(yǎng)陽，一以養(yǎng)陰，出入間用，至三百余劑，計(jì)人參二十斤，乃得全愈。此神消于上，精消于下之證也，可見消有陰陽，不得盡言為火，姑紀(jì)此一按，以為治消治不寐者之鑒[3]1106。

按 本則案例患者下消至成羸疾，自認(rèn)為是“必死”之證，張景岳診脈察其胃氣，“脈猶帶緩，肉亦未脫，知其胃氣尚存”，病家脈中仍有緩和之象，因此定其病情尚可救治，乃遣方用藥。此案為通過診察脈中胃氣判斷病情輕重之典型。

7 結(jié)語

脈有胃氣，是正常脈象有神、有根、有胃的三大特征之一。張景岳秉承《黃帝內(nèi)經(jīng)》脈以胃氣為本的宗旨，認(rèn)為胃氣分布廣泛、脈氣源于胃氣，胃氣與五臟脈共處脈中，在臨床實(shí)踐中體會(huì)脈中胃氣形態(tài)、位置、分部等特點(diǎn)，認(rèn)為脈中胃氣具有從容和緩之態(tài)，應(yīng)指調(diào)穩(wěn)，中取以侯，居于關(guān)部，并將其應(yīng)用到診療過程中判斷病情程度、進(jìn)展、轉(zhuǎn)歸，如通過診察脈中胃氣多寡有無判斷健康與否及治療難易，通過診察脈象緩急更替以判斷疾病邪正進(jìn)退之勢(shì)，通過脈中緩急的瞬間變化判斷胃氣來去以及將脈中胃氣來復(fù)作為判斷外邪將要解除的征兆，指導(dǎo)臨證補(bǔ)瀉立法及藥物應(yīng)用。張景岳繼承和發(fā)展了《黃帝內(nèi)經(jīng)》脈中胃氣的相關(guān)理論，細(xì)化了診察脈中胃氣的應(yīng)用范疇，豐富了胃氣理論的實(shí)踐內(nèi)涵，體現(xiàn)了崇中尚和的古典思維，對(duì)現(xiàn)代臨床應(yīng)用脈診及論治具有一定的參考價(jià)值。