尹 婧 童中勝

1湖北中醫(yī)藥大學，武漢 430061

2武漢市第一醫(yī)院皮膚科，武漢 430022

銀屑病是皮膚科常見的紅斑鱗屑性皮膚病，發(fā)病機制尚不清楚，其病程長、易反復發(fā)作，多年來尚缺乏有效而無不良反應的治療方法。實踐表明中醫(yī)藥對銀屑病的治療有著較為確切的療效，現(xiàn)對銀屑病的中醫(yī)辨證論治綜述如下。

1 病因病機

銀屑病皮損以紅斑、鱗屑為主，因抓去脫屑，有點狀出血，如匕首所刺之狀，故稱之為“白疕”。本病是一種以紅斑為主，伴有閃光的銀白色脫屑的慢性皮膚病。素體血燥之外受時令之邪，內外合邪，血燥化風，邪助風勢，使病情加重，而血瘀則貫穿銀屑病發(fā)病全過程。在銀屑病進行期，大部分患者表現(xiàn)為血燥化熱、熱毒灼盛證。熱毒灼盛，迫血妄行，血溢脈外而成瘀；在穩(wěn)定期，患者病情大都頑固難愈，主要由各種毒邪侵害人體，毒邪積聚皮膚腠理，而致氣血凝滯，營衛(wèi)失和，經絡阻塞，毒邪久蘊，毒氣深沉，積久難化而成。

2 辨證論治

2.1 血熱證

主癥：多發(fā)病較急，皮疹呈點滴狀棕紅色斑疹或斑丘疹，發(fā)病迅速，不斷新起。延及全身，點綴相連，鱗屑不多，易于剝離，搔之出血，瘙癢不甚，舌質紅，苔薄白或薄黃，脈弦滑或浮數(shù)。治以清熱涼血解毒，選用犀角地黃湯合化斑湯加減。方中水牛角、生地炭、玄參、赤芍、丹皮即犀角地黃湯組成，直取其清熱涼血解毒之功；紫草、大青葉清熱解毒；石膏、知母清熱瀉火；鉤藤、忍冬藤清熱解毒，祛風通絡。諸藥合用有清熱涼血解毒之功。若熱盛大便燥結者，可加大黃、梔子以清利腸熱；咽干咽痛者，可加大青葉、板蘭根、連翹以助清熱解毒；癢甚者，可加白鮮皮、蒺藜以祛風止癢。

典型病例：患者，女，50歲。既往有銀屑病病史10余年，曾口服復方青黛膠囊等藥物?，F(xiàn)全身彌漫性紅斑，其上干燥脫屑。查體：頭部覆蓋較厚鱗屑，頭發(fā)呈束狀，整個面部、頸部、軀干、四肢可見大片鮮紅斑，融合成片，呈地圖狀，基底浸潤較明顯，上覆較厚鱗屑；舌紅苔黃，脈弦數(shù)。血、尿、糞常規(guī)、肝、腎功能均未見異常。診斷：尋常型銀屑病。辨證為毒熱內蘊，血熱生風。治宜清氣涼營化斑。方用犀角地黃湯合化斑湯加減。處方：石膏30 g，知母6 g，山藥15 g，丹皮10 g，紫草10 g，大青葉10 g，生地炭15 g，赤芍10 g，水牛角15 g，鉤藤12 g，忍冬藤15 g，牛膝6 g，白茅根6 g，蓮子心6 g，龜板10 g。服5劑后皮損開始消退，繼服20劑后復診時，皮損全部消退。

2.2 血虛風燥證

主癥：病程較久，皮疹多呈斑片狀，顏色淡紅，鱗屑減少，干燥皸裂，自覺癢痛，伴口咽干燥，舌質淡紅，苔少，脈沉細。治宜滋陰養(yǎng)血，熄風潤燥。方用葉氏養(yǎng)胃湯加減。方中麥冬、玉竹、沙參養(yǎng)陰生津；甘草、扁豆健脾益胃；并可加石斛以益胃陰。皮損顏色黯紅厚硬者，加桃仁、紅花；鱗屑厚者，加雞血藤、丹參；皮損干裂者，加玄參、沙參、麥門冬；瘙癢明顯者，加白鮮皮、刺蒺藜；口干舌燥者，加麥門冬、天花粉；大便秘結者，加火麻仁。

典型病例：患者，女，52歲。既往有銀屑病病史20余年。肘部出現(xiàn)紅色斑塊，上覆銀白色鱗屑，逐漸增多，頭部、軀干、四肢亦出現(xiàn)同樣皮疹，曾使用多種中西藥物治療未見明顯療效，腰酸怕冷，小便調，大便干。查體：軀干、四肢散在錢幣大紅色皮損，表面有鱗屑附著，搔抓后鱗屑呈多層性，剝離鱗屑底面可見篩狀出血點；四肢皮疹較多，部分融合成片，無新疹，舌質淡，苔薄白，脈沉細，尺脈無力。診斷：尋常型銀屑病。辨證為血虛風燥。治宜滋陰養(yǎng)血，甘寒養(yǎng)陰。方用葉氏養(yǎng)胃湯加減。處方：南沙參30 g，天冬10 g，麥冬10 g，五味子6 g，天花粉10 g，玉竹10 g，鐵皮石斛6 g，玄參10 g，桔梗10 g，木賊6 g，當歸6 g，赤芍10 g，白芍10 g，蟬衣6 g，地骨皮10 g，炒丹皮6 g，絲瓜絡10 g，夜交藤12 g。14劑后皮疹鱗屑減少，15劑后皮疹明顯消退，遺留色素減退斑，頭部皮疹明顯變薄、無癢痛感覺。于原方基礎上加減連服2個月余，皮疹全部消退。

2.3 濕瘀互結證

主證：皮疹多呈斑塊狀，較為肥厚、干燥，鱗屑或多或少，顏色黯紅，舌質紫黯有瘀點、瘀斑，舌苔白或黃，脈弦澀或細緩，治宜活血化瘀，解毒通絡。方用五藤飲加減。常用藥物為雞血藤、活血藤、鉤藤、忍冬藤、首烏藤等。病程日久，反復不愈者，加土茯苓、白花蛇舌草；皮損肥厚色黯者，加夏枯草、七葉一枝花；月經色黯，經前加重者，加益母草、澤蘭；下肢重者加獨活、川牛膝。

典型病例：患者，男，30歲。10年前頭部出現(xiàn)紅色斑塊，上覆銀白色鱗屑，曾口服復方青黛膠囊等藥物治療，未能控制病情發(fā)展，皮疹逐漸增多，軀干、四肢出現(xiàn)同樣皮疹，飲食、二便正常。查體：腰背部、雙下肢可見大片錢幣狀肥厚浸潤性斑塊，少數(shù)為蠣殼狀，鱗屑不多，顏色黯紅，腫脹明顯，舌質紫黯有瘀斑、瘀點，舌苔白，脈沉細無力。診斷：銀屑病。辨證為濕瘀互結。治宜清熱解毒，除濕化熱，溝通陰陽。方用五藤飲加減。處方：雞血藤12 g，活血藤10 g，忍冬藤10 g，鉤藤10 g，首烏藤15 g，黃芪15 g，丹參10 g，茯苓皮12 g，豬苓6 g，澤瀉10 g，青皮6 g，三七6 g，地龍6 g，積雪草10 g，薏苡仁15 g。水煎服，每日l劑。30劑后皮疹明顯變薄，顏色變淡，瘙癢減輕。又進10劑，原皮損分散，遂于原方基礎上加減連服1個月余，皮疹全部消退。

2.4 寒濕證

主證：皮膚出現(xiàn)淡紅色斑丘疹，下肢呈大片狀融合性皮疹，反復發(fā)作，遷延日久不愈，舌質淡，舌體胖大邊有齒痕，苔薄膩，脈沉或緩或細。治療上應遵循溫補腎陽，祛寒除濕，宣肺氣，發(fā)腠理，通表里，透皮膚的治療原則。方用麻黃四物湯加減。常用藥物包括當歸、熟地、白芍、川芎、麻黃、桂枝、杏仁、甘草等。若伴有肝腎陰虛證者，加用熟地、桑寄生、枸杞子；皮屑多，肥厚較重者，加養(yǎng)血活血藥，如當歸、赤白芍、丹參、三七粉、桃紅、紅花、首烏藤等；若陽虛明顯者，可加用制川烏、制草烏。

典型病例：患者，女，9歲。自訴患銀屑病3個月。查體：軀干皮疹呈地圖狀，色淡紅，雙肘、頭皮皆有紅斑，上肢較重，伴有畏寒肢冷、汗少、大便不形，舌淡紫，薄白苔，脈沉緩。診斷：尋常型銀屑病。治宜溫補腎陽，祛寒除濕，宣肺氣，發(fā)腠理，通表里，透皮膚。方用麻黃四物湯加減。處方：當歸6 g，生地15 g，熟地15 g，白術10 g，桑葉10 g，沙參15 g，炙麻黃3 g，桂枝3 g，杏仁3 g，鉤藤12 g，山梔子5 g，白附子3 g，天麻10 g，山楂6 g，蔓荊子6 g，甘草6 g，生姜3片。水煎服，連服7 d，后換方藥服3個月，皮損全部消退。

2.5 血瘀證

主癥：血瘀證病程較長，皮膚損害偏暗紅，鱗屑肥厚，多年不愈，舌質紫暗或見瘀點，或瘀斑，脈澀。治以清熱解毒，活血化瘀，選用桃紅四物湯加減。方中當歸、生地、赤芍清熱涼血、活血；丹皮清熱涼血，活血散瘀；丹參活血化瘀，祛瘀生新，兼祛瘀熱，二藥配伍使用，活血涼血，清透邪熱之力增強；桃仁活血化瘀，逐瘀生新；雞血藤涼血活血通絡；白鮮皮、苦參清熱解毒止癢；雙花清熱解毒；甘草調和諸藥。皮損肥厚者，可加三棱、莪術破血逐瘀；癢甚者，可加白蒺藜以祛風止癢；大便燥結者，可加大黃以通便。

典型病例：患者，男，45歲。21年前頭部出現(xiàn)紅色斑塊，上覆銀白色鱗屑，曾口服復方青黛膠囊等藥物治療，未能控制病情發(fā)展，皮疹逐漸增多，整個頭部、軀干、四肢出現(xiàn)同樣皮疹，自覺瘙癢，飲食、二便正常。查體：頭部覆蓋銀白色鱗屑，腰背部、雙下肢可見大片錢幣狀肥厚浸潤性斑塊，少數(shù)為蠣殼狀，鱗屑不多且不易脫落，顏色黯紅，舌質紫黯有瘀斑、瘀點，舌苔白，脈弦澀。診斷：銀屑病。辨證為血瘀證。治宜活血化瘀，解毒軟堅。方用桃紅四物湯加減。處方：桃仁9 g，紅花9 g，當歸10 g，白芍l0 g，川芎6 g，生地黃30 g，土茯苓30 g，白花蛇舌草15 g，川牛膝10 g，三棱10 g，莪術10 g。水煎服，每日l劑。20劑后皮疹明顯變薄，顏色變淡，瘙癢減輕。又進20劑，原大片皮損分散，遂于原方基礎上加減連服1個月余，皮疹全部消退。

3 體會

銀屑病多由內外合邪而為病，目前多從血熱、血虛、血瘀論治[1-2]。當代名老中醫(yī)李博鎰教授[3]認為“血熱”不僅是銀屑病發(fā)病的根本原因，還是病情轉化的關鍵，血分熾盛之熱毒如得不到及時清解，久之或耗傷營血，以致陰血虧虛，生風化燥而成血燥證；或因毒熱煎熬陰血日久，氣血瘀結，以致經脈阻塞而轉為血瘀證，此時皮損往往經久不退。

要辨證準確，掌握傳變規(guī)律，仔細診脈查舌，確定陰陽氣血虛實狀態(tài)。銀屑皮損是疾病變化的表面現(xiàn)象，其傳變是由衛(wèi)到氣，再到營血，以至傷血、傷氣的演變過程。實證脈多浮、弦、滑、數(shù)，虛證脈多沉細無力，只有把局部特點和整體結合起來，才能辨證準確。掌握扶正祛邪、養(yǎng)血潤燥、祛風解毒3個要點，正確處理祛邪與扶正的關系，是該病是否能治愈的關鍵。

[1] 周繼福.中醫(yī)辨證施治銀屑病臨床經驗[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2011，20(3)：340-341.

[2] 李相玉，宋乃光，趙巖松.溫病學斑疹辨證在銀屑病診治中的應用[J].中國研究，2009，22(7)：5-6.

[3] 馬桂琴，于彬.李博鎰教授辨治銀屑病經驗簡介[J].中國中西醫(yī)結合皮膚性病學雜志，2012，11(2)：125-126.