張曉龍 劉 磊 線胤生

1西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院2012級臨床腫瘤外科研究生，西安 710061

2陜西中醫(yī)學(xué)院2012級中西醫(yī)結(jié)合臨床肝膽外科研究生，陜西咸陽 712000

3西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腹部腫瘤外科，西安 710061

消化道腫瘤術(shù)后吻合口瘺是術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，因此早期發(fā)現(xiàn)微小瘺口的存在對患者術(shù)后恢復(fù)有重要的意義。本文旨在通過觀察腫瘤術(shù)后上消化道造影檢查是否能提高術(shù)后微小吻合口瘺發(fā)現(xiàn)率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集2012年9月—2013年9月就診于本院，病理診斷明確，符合入選條件，并行手術(shù)的患者123例，其中行胸腹兩切口食管癌根治術(shù)后患者63例，行根治性近端胃切除術(shù)后患者60例。將患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組與對照組。試驗(yàn)組61例，年齡31～76歲，中位年齡57歲；其中食管癌31例(腺癌25例，鱗癌6例)，胃癌30例(腺癌22例，鱗癌8例)；行胸腹兩切口食管癌根治術(shù)31例，行根治性近端胃切除術(shù)30例。對照組62例，年齡27～79歲，中位年齡58歲；其中食管癌32例(腺癌26例，鱗癌6例)，胃癌30例(腺癌24例，鱗癌6例)；行胸腹兩切口食管癌根治術(shù)28例，行根治性近端胃切除術(shù)34例。兩組患者在性別、年齡、手術(shù)方式、病理類型等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

試驗(yàn)組患者在術(shù)后常規(guī)禁飲食7 d，于術(shù)后第7天行上消化道造影(檢查用藥：泛影葡胺，檢查前皮試均為陰性，如皮試為陽性，改用碘海醇)；對照組患者根據(jù)術(shù)后排便及排氣情況，囑患者進(jìn)水、無雜流食、半流食及逐漸向普食過渡，患者進(jìn)食過程中一旦出現(xiàn)胸痛、發(fā)熱等癥狀立即囑患者禁食，并行上消化道造影以明確病因。

影像學(xué)診斷參照相關(guān)文獻(xiàn)[1]制訂。術(shù)后胸內(nèi)及賁門處吻合口瘺的診斷條件以“臨床表現(xiàn)結(jié)合上消化道造影”為主，可見對比劑經(jīng)瘺口進(jìn)入胸腔內(nèi)，形成不規(guī)則的造影劑積聚影。當(dāng)發(fā)生吻合口氣管瘺時(shí)，造影過程中可見顯影劑經(jīng)瘺口進(jìn)入氣管內(nèi)，可見氣管、支氣管顯影，同時(shí)伴有明顯嗆咳、呼吸困難等癥狀。為了避免漏診小瘺道，站立位情況下造影劑通過快，不易發(fā)現(xiàn)，檢查時(shí)囑患者取臥位或俯仰位觀察，以明確診斷。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察術(shù)后微小吻合口瘺發(fā)現(xiàn)率，發(fā)生吻合口瘺術(shù)后住院時(shí)間及腸道恢復(fù)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

對照組患者發(fā)生術(shù)后吻合口瘺3例，其中食管癌2例，賁門癌1例，3例中有1例死亡；試驗(yàn)組患者術(shù)后通過上消化道造影發(fā)現(xiàn)微小吻合口瘺3例，吻合口瘺1例，無1例死亡。試驗(yàn)組術(shù)后住院時(shí)間及腸道恢復(fù)時(shí)間均明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1-2。

表1 2組術(shù)后吻合口造影結(jié)果比較(例)

表2 2組術(shù)后住院及腸道恢復(fù)時(shí)間比較

3 討論

消化道疾病的診斷除臨床癥狀和體征外，消化道造影檢查是一項(xiàng)重要的輔助檢查手段[2-3]。食管癌是腫瘤外科臨床上常見的一種疾病，是消化道常見的惡性腫瘤之一，食管癌也是一種多中心性的腫瘤，有研究者[4-5]認(rèn)為有時(shí)呈多灶性及跳躍式轉(zhuǎn)移，外科手術(shù)治療為其首選治療方法，文獻(xiàn)對其報(bào)道較多。術(shù)后吻合口瘺為食管癌切除術(shù)后常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此早期發(fā)現(xiàn)微小瘺口的存在對患者術(shù)后恢復(fù)起著重要的作用，首選檢查為X線造影檢查[6]。有相關(guān)文獻(xiàn)[7-8]報(bào)道，術(shù)后吻合口瘺發(fā)生時(shí)間早，病死率較高，其發(fā)生率為3%～5%，病死率為50%，手術(shù)結(jié)束即應(yīng)高度警惕。也有報(bào)道[9-11]顯示，食管-胃吻合口瘺在食管癌和賁門癌切除術(shù)后的發(fā)生率為1.8%～20.0%，病死率高達(dá)8.1%～53.6%。術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生原因可歸納為以下幾點(diǎn)：①張力性因素是術(shù)后發(fā)生瘺的主要原因，由于吻合口張力過大，影響對合組織間的愈合；②吻合口血供不足；③營養(yǎng)不良、貧血、水腫、低蛋白血癥等。有報(bào)道[12-13]認(rèn)為吻合口瘺的發(fā)生是綜合因素作用的結(jié)果，術(shù)前放療、化療也是導(dǎo)致吻合口瘺發(fā)生的一個(gè)因素。國內(nèi)報(bào)道[14-17]頸部吻合口瘺的發(fā)生率為10.0%～20.6%，處理關(guān)鍵是對瘺口和瘺腔充分、有效的引流。對于胸內(nèi)吻合口瘺，早期診斷和及時(shí)有效的治療是降低病死率的關(guān)鍵[18]。通過主訴、生命體征、體格檢查、外科情況、血液學(xué)檢查、影像學(xué)檢查等方面的變化，可能提示吻合口瘺的發(fā)生[19-20]、身體營養(yǎng)狀態(tài)差、愈合能力差[21-22]。對于瘺口較小、感染局限者給予保守治療；而瘺口較大，胸腔感染較重者，應(yīng)行再次手術(shù)治療。

本研究結(jié)果表明，上消化道腫瘤術(shù)后常規(guī)行上消化道造影檢查，可早期診斷吻合口的情況及提早對微小吻合口瘺的發(fā)現(xiàn)，以及時(shí)采取合適的治療方案，從而提高患者的生存率，值得臨床推廣。

[1] 羅勇，薛玉福，朱世培.食管癌術(shù)后吻合口瘺X線造影分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2013，11(4)：412-413.

[2] 榮獨(dú)山.X線診斷學(xué)[M].2版.上海：上?？萍汲霭嫔?，2001：184.

[3] 廖政賢，鄭志堅(jiān)，曾國斌，等.急性消化道大出血的造影診斷及介入治療[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2007，23(7)：1015-1016.

[4] 王永崗，汪良駿，張德超，等.胸段食管鱗癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)及臨床意義[J].中華腫瘤雜志，2000，22(3)：241-243.

[5] STEIN HJ，SENDLER A，F(xiàn)INK U，et al.Multidiscciplinary approach to esophageal and gastric cancer[J].Surg Clin North Am，2000，80(2)：659-682.

[6] 郭啟勇.實(shí)用放射學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：713-714.

[7] 方伊剛，張喜清.95例食管賁門癌術(shù)后并發(fā)癥分析[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2005，27(7)：484.

[8] 趙漢鵬，張偉亮，陳漢杰，等.食管癌術(shù)后胸內(nèi)食管吻合口瘺12例分析[J].臨床腫瘤學(xué)雜志，2002，7(6)：435-436.

[9] 張世偉，沙正步，劉新.帶膜支架置入治療胸內(nèi)食管-胃吻合口瘺3例[J].中國綜合臨床，2002，18(2)：108.

[10] BAULIEUX J，ADHAM M，de la ROCHE E，et al.Carcinoma of the pesophagus，Anastomotic leaks after manual sutures-incidence and treatment[J].Int Surg，1998，83(4)：277-279.

[11] 朱橋華，陳勇，曾樂樂，等.透視下雙導(dǎo)絲置管法在食管癌術(shù)后吻合口瘺治療中的應(yīng)用[J].介入放射學(xué)雜志，2008，17(11)：815-817.

[12] 楊光明，孟鑌，張智，等.食管癌術(shù)后吻合口瘺防治的臨床分析[J].局部手術(shù)學(xué)雜志，2009，18(3)：185.

[13] 方文濤，陳文虎，范利民，等.食管癌切除術(shù)后不同重建途徑吻合口瘺的原因和預(yù)防[J].中華胃腸外科雜志，2005，8(3)：217-219.

[14] 王敬華，劉增坤，辛紹平.食管賁門癌切除吻合方式與吻合口并發(fā)癥關(guān)系的研究[J].腫瘤防治雜志，2002，9(1)：74-75.

[15] 張文山，潘開云，戴益智.三切口食管癌切除術(shù)后頸部吻合區(qū)瘺16例分析[J].福建醫(yī)藥雜志，2006，28(5)：78-79.

[16] 賁曉松，陳剛，唐繼鳴，等.食管-胃頸部側(cè)側(cè)機(jī)械吻合法在三切口食管癌切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中國癌癥雜志，2010，20(2)：130-133.

[17] 尹國文，陳世晞，馮純偉，等.新“三管法”介入治療胸內(nèi)食管胃吻合口瘺[J].介入放射學(xué)雜志，2008，17(11)：812-814.

[18] JUNEMANN-RAMIREZ M，AWAN MY，KHAN ZM，et a1.Anasto-motic leakage post esophagogastrectomy for esophageal carci-noma：retrospective analysis of predictive factors management and influence on longterm survival in a high volume centre[J].Eur J Cardiothorac Surg，2005，27(1)：3-7.

[19] 姚玉春，胥永忠，趙雍凡，等.食管癌患者圍手術(shù)期死亡的高危因素分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2002，9(4)：311-312.

[20] 邵令方，高宗人，衛(wèi)功銓，等.食管癌和賁門癌外科治療進(jìn)展：9 107例資料分析[J].中華胸心血管外科雜志，1994，10(1)：41-43.

[21] 寧立清，柴惠平，沈六成，等.食管癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺4例診治體會(huì)[J].安徽醫(yī)學(xué)，2008，29(1)：62-63.

[22] 金新天，佟倜.食管賁門癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺診斷及治療探討[J].吉林醫(yī)學(xué)，2007，28(3)：304-305.