楊敬梅

肩難產(chǎn)是胎兒在胎頭娩出后，其前肩嵌頓在產(chǎn)婦骨盆入口上方，常規(guī)方法難以娩出的現(xiàn)象[1]，是導(dǎo)致圍生期母嬰并發(fā)癥的一個(gè)重要原因。發(fā)生率占總分娩數(shù)的0.2%～2%，占頭位分娩的0.6%～2.8%[2]。盡管發(fā)生率不高，但由于肩難產(chǎn)較難預(yù)測(cè)，發(fā)生突然，若處理不當(dāng)或不及時(shí)，將會(huì)對(duì)產(chǎn)婦和胎兒帶來(lái)嚴(yán)重的損傷，如新生兒顱內(nèi)出血、窒息以及臂叢神經(jīng)損傷，產(chǎn)婦宮頸、陰道、會(huì)陰裂傷、產(chǎn)后出血等[3]。因此，對(duì)肩難產(chǎn)進(jìn)行正確及時(shí)處理具有非常重要的意義。為進(jìn)一步探討分析肩難產(chǎn)的臨床特點(diǎn)與處理對(duì)策，作者對(duì)7例肩難產(chǎn)產(chǎn)婦與胎兒進(jìn)行了研究分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2010年1月～2012年12月我院住院分娩的產(chǎn)婦資料。2010年1月～2012年12月我院共收住經(jīng)陰道分娩孕婦2 318例，其中肩難產(chǎn)7例，發(fā)生率0.30%。肩難產(chǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：胎頭娩出后超過(guò)1 min未娩出胎肩。其中孕婦年齡22～41歲，平均(25.6±3.2)歲；初產(chǎn)婦5例，經(jīng)產(chǎn)婦2例；孕周37～41周；孕婦宮高38～41 cm，腹圍100～109 cm，均為頭胎位，無(wú)妊娠并發(fā)癥。

1.2助產(chǎn)方法3例產(chǎn)婦采用壓大腿法助產(chǎn)：囑產(chǎn)婦雙手抱膝，雙腿盡量屈曲，以緊貼腹壁為宜，減小脊柱腰骶段彎曲度，縮小骨盆傾斜度，使恥骨聯(lián)合升高數(shù)厘米，從而使得嵌頓在產(chǎn)婦恥骨后的胎兒前肩自然松懈而娩出。2例采用牽后肩法：首先檢查確定胎兒背部的方向，醫(yī)師以手進(jìn)入陰道，胎兒背部在左邊用左手，在右側(cè)用右手。進(jìn)入陰道后，將食指和中指在胎兒后肘窩處施壓，迫使胎兒前臂呈屈曲狀態(tài)，然后沿胎胸方握住胎兒手，將前臂牽引出陰道，娩出后肩。1例采用恥骨上加壓法：囑產(chǎn)婦大腿盡量屈曲，貼近腹壁，助手在恥骨上胎兒前肩的位置加壓約1 min，壓下前肩或使胎肩內(nèi)收，依情況可連續(xù)加壓或間歇加壓，使胎肩解脫，胎兒娩出。1例采用Wood法：將胎兒后肩向背部方向旋轉(zhuǎn)180°娩出后肩，同法娩出另一肩。

1.3結(jié)果7例產(chǎn)婦均安全分娩，胎兒均存活。新生兒體質(zhì)量3 289～3 975 g，平均體質(zhì)量(3 550±203.4)g；出生后1 min Apgar評(píng)分為3～6分，5 min為7～9分。產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷3例，產(chǎn)后出血2例，胎兒輕度窒息1例，重度窒息1例，臂叢神經(jīng)損傷2例，鎖骨骨折2例，顱內(nèi)出血1例。見(jiàn)表1。

表1 7例肩難產(chǎn)產(chǎn)婦、新生兒各項(xiàng)指標(biāo)及并發(fā)癥情況

2 臨床護(hù)理

2.1健康教育，加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健肩難產(chǎn)最好的預(yù)防方法是早發(fā)現(xiàn)、早診斷，及時(shí)采用剖宮產(chǎn)分娩。肩難產(chǎn)是產(chǎn)科急癥，可嚴(yán)重威脅母嬰健康和生命安全。肩難產(chǎn)的發(fā)生原因主要有產(chǎn)婦骨盆狹窄、骨盆傾斜度過(guò)大、扁平骨盆、恥骨弓角度過(guò)低、巨大胎兒以及助產(chǎn)不當(dāng)?shù)萚4]。對(duì)于肩難產(chǎn)，重在預(yù)防而不是處理。首先應(yīng)重視孕期保健，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，合理營(yíng)養(yǎng)，避免營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩。及時(shí)處理妊娠合并癥如妊娠期高血糖，防止巨大胎兒的產(chǎn)生。另外，產(chǎn)前應(yīng)依據(jù)產(chǎn)婦宮高、腹圍以及胎兒雙頂徑和股骨長(zhǎng)度對(duì)胎兒體重質(zhì)量進(jìn)行正確估計(jì)，達(dá)到剖宮產(chǎn)指證時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)。其次，嚴(yán)密觀(guān)察產(chǎn)程：強(qiáng)烈要求陰道產(chǎn)的巨大兒孕婦可進(jìn)行試產(chǎn)，但在試產(chǎn)過(guò)程中，如出現(xiàn)頭盆不稱(chēng)、產(chǎn)程延長(zhǎng)、進(jìn)展緩慢等，不應(yīng)再勉強(qiáng)分娩，及時(shí)選擇剖宮產(chǎn)術(shù)[5]。

2.2助產(chǎn)處理及心理護(hù)理在臨床上，雖然肩難產(chǎn)有多種預(yù)測(cè)指證，仍可能在無(wú)任何預(yù)兆的情況下突然發(fā)生，一旦發(fā)生肩難產(chǎn)，應(yīng)立刻進(jìn)行合理有效的處理，做好新生兒急救準(zhǔn)備，及時(shí)和產(chǎn)婦及家屬溝通，及時(shí)對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行安慰和鼓勵(lì)，指導(dǎo)產(chǎn)婦積極配合，可大大提高助產(chǎn)成功率。首先應(yīng)提高助產(chǎn)技術(shù)，部分肩難產(chǎn)是由于胎頭娩出后醫(yī)師匆忙牽拉胎頭所導(dǎo)致。正確做法應(yīng)是先讓胎頭自行復(fù)位旋轉(zhuǎn)，按照胎頭外旋轉(zhuǎn)、胎肩內(nèi)旋轉(zhuǎn)的規(guī)律娩出胎肩。其次，在胎兒頭部娩出前進(jìn)行會(huì)陰側(cè)切可利于胎兒娩出。頭部娩出后不宜在宮底加壓，以免發(fā)生恥骨聯(lián)合處的胎前肩嵌和鎖骨骨折。

2.3急救處理及母嬰護(hù)理準(zhǔn)備好急救物品及器材，第一時(shí)間進(jìn)行搶救，提高新生兒存活率，減少母嬰并發(fā)癥。胎兒娩出后及時(shí)處理，保暖，進(jìn)行全面體檢。如發(fā)生新生兒窒息即刻進(jìn)行復(fù)蘇，必要時(shí)轉(zhuǎn)新生兒科住院觀(guān)察。產(chǎn)婦預(yù)防產(chǎn)后出血和產(chǎn)道損傷，及時(shí)進(jìn)行止血和會(huì)陰縫合，并做好各項(xiàng)記錄。

2.4出院指導(dǎo)指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行適當(dāng)?shù)膭趧?dòng)與休息，不適及時(shí)復(fù)診，產(chǎn)后4～6周復(fù)診，注意個(gè)人衛(wèi)生，教會(huì)產(chǎn)后惡露和會(huì)陰傷口護(hù)理方法，母乳喂養(yǎng)，做好新生兒護(hù)理，新生兒定期體檢。

參考文獻(xiàn)：

[1]李德霞. 肩難產(chǎn)31例助產(chǎn)體會(huì)[J]. 山東醫(yī)藥, 2011,51(39):39.

[2]劉穎珺. 肩難產(chǎn)23例的助產(chǎn)體會(huì)[J]. 河南外科學(xué)雜志, 2011,17(3):75-76.

[3]陶敏華. 肩難產(chǎn)臨床分析[J]. 生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)進(jìn)展, 2010,31(3):172-174.

[4]楊學(xué)穎. 肩難產(chǎn)的診斷與治療進(jìn)展[J]. 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐, 2011,24(8):891-892, 900.

[5]王輝. 淺析肩難產(chǎn)27例助產(chǎn)體會(huì)[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥, 2011,6(15):94-95.