周建功，郭 華，宋榮坡，詹浩輝

結(jié)節(jié)性硬化(tuberous sclerosis,TS)為罕見的常染色體顯性遺傳性疾病，歸類于神經(jīng)皮膚綜合征(亦稱斑痣性錯構(gòu)瘤病)?；仡櫺苑治?2例經(jīng)臨床證實為TS患者的影像及臨床資料，分析其影像學表現(xiàn)并做鑒別診斷，復習相關(guān)文獻，旨在探討其臨床表現(xiàn)和影像學特征，以對此類病變有更全面、準確的認識，提高診療水平。

1 材料與方法

1.1臨床資料本組患者共42例，男性27例，女性15例，年齡5個月～58歲，平均15.8歲。42例患者中表現(xiàn)為TS典型三聯(lián)征(Vogt三聯(lián)征[1])5例；癲癇(陣發(fā)性抽搐)伴意識不清20例；頭昏、頭痛者8例，其中2例伴視力下降；典型的面部皮脂腺瘤及/或軀干散在色素脫失斑和咖啡色斑4例；癲癇及面部皮脂腺瘤就診2例；車禍后左腎出血行左腎摘除術(shù)1例；腹部不適2例；3例為家族遺傳性，其中2例為父子關(guān)系，父智力正常，子智力低下，面部均見皮脂腺瘤；另1例為兄妺5人，就診者為女性患兒，其家中3兄長均智力低下現(xiàn)只存活1個，其姐表現(xiàn)為抽搐并智力低下。

1.2檢查方法42例患者中7例行頭顱CT及MRI檢查，30例僅行頭顱CT檢查， 5例僅行頭顱MRI檢查。42例檢查者中有4例患者行頭顱CT增強檢查，2例行頭顱MRI增強掃描；5例行腹部CT檢查，其中2例行腹部CT增強檢查。

1.3診斷依據(jù)①影像診斷：室管膜下多發(fā)結(jié)節(jié)，尤其當合并鈣化時；多發(fā)皮層區(qū)異常鈣化和皮層下水腫；③腹部臟器顯示肝臟、腎臟多發(fā)錯構(gòu)瘤者，表現(xiàn)為雙腎多發(fā)囊腫或未鈣化結(jié)節(jié)，尤以皮層區(qū)及髓質(zhì)結(jié)節(jié)難確定，故只對37例行頭顱CT檢查顯示為鈣化結(jié)節(jié)者按照結(jié)節(jié)的分布部位、數(shù)量進行統(tǒng)計。結(jié)節(jié)分布部位按以下劃分：室管膜下結(jié)節(jié)、皮質(zhì)結(jié)節(jié)、白質(zhì)結(jié)節(jié)，其中室管膜下結(jié)節(jié)按照三腦室、四腦室、側(cè)腦室前角、體部、后角、顳角6處來劃分，皮質(zhì)及白質(zhì)結(jié)節(jié)按額葉、顳葉、枕葉、頂葉、小腦半球、基底節(jié)區(qū)6處來劃分。

2 結(jié)果

2.1TS結(jié)節(jié)部位及數(shù)量見表1、表2。

表1 室管膜下鈣化結(jié)節(jié)

表2 CT顯示皮質(zhì)、白質(zhì)鈣化結(jié)節(jié)

2.2病變部位影像表現(xiàn)見圖1。A：頭顱CT平掃，顯示雙側(cè)大腦半球多發(fā)斑片狀密度減低區(qū)，部分病灶邊界不清晰。B：磁共振FLAIR，顯示病變范圍較CT廣泛，呈高信號改變，病變邊界顯示清晰，部分病灶位于皮層區(qū)呈環(huán)形高信號，考慮為膠質(zhì)增生。 C、D：頭顱 CT平掃+增強，左側(cè)孟氏孔區(qū)見占位病變，病灶密度均勻，其內(nèi)可見多發(fā)鈣化，左側(cè)側(cè)腦室擴大，雙側(cè)側(cè)腦室室管膜下見多發(fā)大小不等鈣化結(jié)節(jié)；增強后：占位性病變呈明顯較均勻強化，室管膜下結(jié)節(jié)未見強化。此例患者術(shù)后病理證實為左側(cè)側(cè)腦室星形細胞瘤。E、F：腹部平掃，胰腺結(jié)構(gòu)顯示不清，實質(zhì)密度減低，右側(cè)腎臟形態(tài)失常，其內(nèi)見多發(fā)大小不等錯構(gòu)瘤。

圖1 病變部位影像表現(xiàn)

3 討論

結(jié)節(jié)性硬化(tuberous sclerosis，TS)又名Bourneville’s disease、Epiloia、Pringle’s病、Bourneville-Prinples母斑癥、結(jié)節(jié)性腦硬化綜合征。Virchows(1860) 首先在患者大腦皮質(zhì)發(fā)現(xiàn)有硬結(jié)，1862年由Von Recldinghausen首次報道，1880年Bourneville首次詳細論述了本病，描述其大體神經(jīng)病理學表現(xiàn)，并正式命為TS。1908年Heinrich發(fā)現(xiàn)TS與面部皮脂有聯(lián)系，因此把癲癇、智力障礙及皮脂腺瘤稱為Vogt三聯(lián)癥。

本病是一種罕見的組織發(fā)育紊亂的先天性疾病，20%～50%的病人呈常染色體顯性(AD)遺傳，外顯率低。TS多見于兒童，發(fā)病年齡0～15歲，多數(shù)在10歲以下，男女比例為2～3∶1。本組平均年齡為15.8歲，男性27例，女性15例。臨床以智力低下、癲癇和面部皮脂腺瘤為特征，有的病人可僅有上述三癥狀之一，有的可完全無臨床癥狀，僅在病理檢查時偶爾發(fā)現(xiàn)腦組織的結(jié)節(jié)性硬化改變，或僅有神經(jīng)系統(tǒng)體征，在CT掃描等檢查中發(fā)現(xiàn)。本組中具有典型TS三聯(lián)征者僅5例，近半數(shù)以癲癇就診。TS有家族性發(fā)病傾向，本組中僅3例為家族遺傳性，其余均為散發(fā)病例，家族中無相同患者。

室管膜下多發(fā)結(jié)節(jié)是TS患者最重要的CT和MRI表現(xiàn)之一，常見于側(cè)腦室體部外側(cè)壁和側(cè)腦室額角前部、尾狀核頭部、孟氏孔后方及側(cè)腦室顳角等處，對稱或不對稱分布。CT表現(xiàn)：由于CT對鈣化高度敏感，使其成為發(fā)現(xiàn)室管膜下結(jié)節(jié)最敏感的檢查手段。表現(xiàn)為室管膜下蠟滴狀高密度結(jié)節(jié)，多兩側(cè)發(fā)生且多位于側(cè)腦室壁。本組鈣化結(jié)節(jié)以CT顯示較清，但對未鈣化結(jié)節(jié)的顯示不及MRI。室管膜下結(jié)節(jié)常位于腦脊液循環(huán)的重要通道上，如室間孔附近，腦室擴大、腦積水頗為常見。MRI表現(xiàn)：MRI對CT上呈等密度的較小結(jié)節(jié)顯示有優(yōu)勢；同一患者，MRI顯示的結(jié)節(jié)數(shù)目往往比CT顯示得多。室管膜下結(jié)節(jié)在TlWI多為等或低信號，也可表現(xiàn)為稍高信號，T2WI多為低信號，突入腦室內(nèi)，兩側(cè)腦室壁呈波浪狀，一般T1WI顯示室管膜下結(jié)節(jié)比T2Wl更清晰。在觀察室管膜下結(jié)節(jié)時應注意孟氏孔區(qū)結(jié)節(jié)，因為這些結(jié)節(jié)最可能形成巨細胞星形細胞瘤[2]。對于臨床擬診結(jié)節(jié)硬化又并有顱內(nèi)壓增高的患者，CT若顯示病變不滿意時，MRI可望成為一種增補性的檢查方法，結(jié)節(jié)周圍有一高信號環(huán)以及結(jié)節(jié)腫瘤周圍水腫會給臨床診斷結(jié)節(jié)硬化或結(jié)節(jié)惡變提供更多的信息。

腦皮層或白質(zhì)病變的顯示，MRI明顯優(yōu)于CT，尤其在MRI的FIAIR序列上特別敏感[3]，且T2WI比T1WI常能提供更多的信息。?？梢姶竽X皮層、皮層下和基底節(jié)區(qū)的線條樣、球形高信號，偶見于小腦、腦干。腦皮質(zhì)形態(tài)不正常或發(fā)育不全為較早的表現(xiàn)。以后，由于結(jié)節(jié)在大腦皮層的出現(xiàn)，使得皮髓質(zhì)交界不清楚。結(jié)節(jié)多含有分布比較均勻的鏡下鈣化，MRI看不到比較局限的低信號。結(jié)節(jié)在T1WI呈等信號，少數(shù)為低信號，在T2WI為高信號。有時結(jié)節(jié)的周緣被厚薄不一的高信號環(huán)包繞，頗具特征性。本組7例行CT及MRI檢查中皮層及白質(zhì)病變均以MRI顯示為佳。

室管膜下巨細胞星形細胞瘤是一種良性且較罕見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，發(fā)生于5%～10%的TS患者中，為星形細胞腫瘤的特殊類型[4]，含有不成熟的神經(jīng)細胞和膠質(zhì)細胞。其發(fā)病部位具有診斷特征性，常發(fā)生于側(cè)腦室孟氏孔附近，偶可發(fā)生于側(cè)腦室體部及顳角，5%累及三腦室。本病無性別差異，可發(fā)生于胎兒，多好發(fā)于20歲以下的青少年，是TS的特征性病變及死亡的主要原因。神經(jīng)影像動態(tài)隨訪證實，室管膜下結(jié)節(jié)可轉(zhuǎn)化為SGCA，并且孟氏孔近的室管膜下結(jié)節(jié)容易轉(zhuǎn)化為SGCA。遺憾的是，本組無發(fā)生于側(cè)腦室顳角及三腦室的病例，也未發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)變?yōu)槟[瘤的病例。有研究表明，SGCA與室管膜下結(jié)節(jié)在病理組織學上并沒有本質(zhì)區(qū)別，只是SGCA更易生長于孟氏孔附近，并有導致阻塞性腦積水的風險[5]。研究組中共有4例孟氏孔附近占位，3例位于左側(cè)側(cè)腦室，1例位于右側(cè)側(cè)腦室且伴腫瘤出血；4例中有3例可見瘤內(nèi)鈣化灶，呈小點狀，數(shù)量較少，與文獻報道的少見鈣化存在差異。伴發(fā)TS的SGCA，典型的臨床表現(xiàn)及室管膜下結(jié)節(jié)有助于診斷的確立；不伴發(fā)TS的SGCA的診斷，發(fā)病年齡及部位具有一定幫助。手術(shù)全切腫瘤是外科治療SGCA的有效方法。室管膜下結(jié)節(jié)或巨細胞星形細胞瘤可壓迫孟氏孔或中腦導水管，導致腦積水。急性腦積水及罕見的腫瘤內(nèi)出血是導致SGCA患者死亡的主要原因。本組中4例合并SGCA者均引起梗阻性腦積水。

本病除了中樞神經(jīng)受累外，還可累及肝、腎、肺等器官，常見有肝、腎錯構(gòu)瘤，其中以腎臟錯構(gòu)瘤較常見，約占40%～80%，肝臟較罕見，約占5.8%。CT表現(xiàn)為腎臟及肝臟內(nèi)有明確脂肪密度存在的腫塊，常多發(fā)，由于血供豐富，腎臟錯構(gòu)瘤常可合并出血。本組1例因車禍傷行腹部急診CT顯示肝臟、胰腺、雙側(cè)腎臟多發(fā)錯構(gòu)瘤并左腎出血，急診手術(shù)后證實為左腎錯構(gòu)瘤破裂出血。行頭顱影像檢查發(fā)現(xiàn)TS結(jié)節(jié)。因本病比單純性肝臟、腎臟錯構(gòu)瘤侵襲性強且易發(fā)生破裂出血，故應及時手術(shù)治療。結(jié)節(jié)性硬化合并腎囊腫的比例較合并錯構(gòu)瘤的比例小，與國外文獻報道相符[6]。腎囊腫可隨病程的延長而逐漸增大，但很少引起臨床癥狀。本組中具家族遺傳性，兩父子雙腎均見多發(fā)囊腫。

TS需與以下疾病鑒別[7-10]：①TORCH感染：先天性感染包括弓形體病、風疹、巨細胞包涵體病毒和單純皰疹病毒。影像學難以區(qū)分，常統(tǒng)稱為TORCH綜合征。本病的鈣化結(jié)節(jié)較小，典型表現(xiàn)為彎曲條狀鈣化，常伴有腦萎縮、小腦畸形和基底節(jié)區(qū)鈣化。②Fahr’s病：也稱特發(fā)性家族性腦血管亞鐵沉著癥，以基底節(jié)、丘腦、小腦齒狀核及皮下中樞對稱性鈣質(zhì)沉著為其特征。CT和MRI表現(xiàn)同甲狀旁腺機能減退，有家族史，血清鈣、磷正常。③腦囊蟲?。耗X囊蟲鈣化沒有TS鈣化位于側(cè)腦室室管膜下的特點，而是散在于皮質(zhì)和髓質(zhì)交界區(qū)的點片狀鈣化,其典型表現(xiàn)為囊腔內(nèi)點狀鈣化。如果囊蟲處于活動期，在CT和MRI上還可見到病灶周圍水腫和囊蟲頭節(jié)強化。如果蟲體死亡，可表現(xiàn)為孤立結(jié)節(jié)或鈣化灶。④甲狀旁腺機能減退：表現(xiàn)為雙側(cè)基底節(jié)、丘腦、小腦齒狀核及腦皮質(zhì)區(qū)多發(fā)對稱性鈣化，齒狀核及丘腦區(qū)的鈣化灶呈“八”字形，尾狀核頭部的鈣化灶呈倒“八”字形，有血清鈣降低、血磷升高及異位鈣化的特點。

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