李 偉

在胸部損傷的法醫(yī)學(xué)鑒定中，肋骨骨折的發(fā)生率較高，此時，需要對肋骨骨折是否存在以及骨折的位置和數(shù)量做出明確的診斷。由于胸廓和肋骨解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，普通X線因其空間分辨率較差，在診斷隱匿性肋骨骨折時容易漏診，直接影響到法醫(yī)學(xué)鑒定的準(zhǔn)確性。多層螺旋CT(multislice spiral computerized tomography，MSCT)以其先進(jìn)的掃描方式和強(qiáng)大的后處理技術(shù)彌補(bǔ)了X線平片和常規(guī)CT的不足，提高了肋骨骨折的診斷正確率[1]，為臨床診斷及法醫(yī)學(xué)鑒定提供了可靠的影像依據(jù)。現(xiàn)就筆者受理檢驗(yàn)的53例肋骨骨折的法醫(yī)學(xué)鑒定進(jìn)行回顧性分析，探討多層螺旋CT掃描及三維重建技術(shù)在肋骨骨折法醫(yī)學(xué)鑒定中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料53例中男36例，女17例，年齡15～68歲，平均45歲。致傷原因：交通事故傷43例，墜落傷5例，打擊傷5例。

1.2影像學(xué)檢查53例傷后均常規(guī)拍攝后前位X線平片，其中有19例同時行胸部斜位X線平片檢查。鑒定時均使用64排多層螺旋CT進(jìn)行全部肋骨的容積掃描，同時進(jìn)行多層面重建、曲面重建、容積再現(xiàn)和最大密度投影。53例中胸部X線平片肋骨骨折118根，漏診肋骨36根，漏診率達(dá)20.4%。64排螺旋CT容積掃描后處理圖像確診肋骨骨折154根，排除肋骨骨折2例，詳見表1。

表1 X線平片與MSCT檢查診斷肋骨骨折情況比較 例(%)

2 討論

人體共有12對肋骨，第1～7肋骨通過肋軟骨直接附著于胸骨，第8～10肋骨通過第7肋骨直接附著于胸骨，第11、12肋骨前緣游離，稱為浮肋。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，胸部外傷中肋骨骨折占一半以上[2]。本組統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，第1～3肋骨及第11、12肋骨發(fā)生骨折的概率較小，第4～10肋骨發(fā)生骨折的可能性較大，其中第8肋骨骨折最常見，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[3]?？赡苁怯捎诘?～3、11、12肋骨較短小，第1～3肋骨又被鎖骨、肩胛骨及上臂保護(hù)，浮肋骨由于前端游離，有較大的活動范圍，不易發(fā)生骨折，而第4～10肋骨呈弓形，在直接外力或間接外力作用下均可發(fā)生骨折。

由于肺與肋骨的密度差別較大，X線平片具有簡便、快捷的優(yōu)勢，是診斷肋骨骨折首選的方法，但對于隱匿性骨折容易漏診[4]，可初步了解膈上肋骨的骨折情況。文獻(xiàn)報(bào)道X線平片檢查膈上肋骨的漏診率高達(dá)20.5%，膈下肋骨骨折的漏診率達(dá)33.3%[5]，本組統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)X線平片診斷肋骨骨折的漏診率達(dá)20.4%。查閱相關(guān)文獻(xiàn)[6]，其原因可能有：①胸廓解剖結(jié)構(gòu)重疊較多，由于鎖骨、肩胛骨、心臟的遮擋，細(xì)微的骨折線不易發(fā)現(xiàn)，加之肋骨結(jié)構(gòu)單薄，致使肋骨骨折線缺乏對比而漏診。②肋骨在形態(tài)上呈半環(huán)狀，拍攝平片時大部分肋骨不能貼近膠片而影響骨折線的顯示。③拍片時角度不良，拍攝時射線與骨折線未形成切線位投照而漏診。

普通CT軸位平掃克服了X線平片的局限性，排除了重疊因素的干擾，清楚地顯示骨折的部位、骨碎塊的數(shù)量、骨折是否移位以及移位的方向和程度，對細(xì)微骨折的顯示具有明顯的優(yōu)勢[7]。但是，普通CT在診斷肋骨骨折方面存在明顯的不足，如由于肋骨走行方向與斷層方向不一致，同一掃描層面在一側(cè)一般僅可顯示4～6根肋骨，這種情況也不利于肋骨骨折的定位和計(jì)數(shù)[8]。普通CT掃描所得到的圖像是肋骨的斷面像，無法顯示骨折線的全部情況，當(dāng)肋骨骨折線呈軸位時，普通CT的軸位像容易漏診，文獻(xiàn)報(bào)道，CT橫斷面圖像診斷肋骨骨折的準(zhǔn)確率為86.4%～94.9%[9]。有時也可能因傷后的疼痛，致使檢查時的呼吸配合不佳，而形成偽影。

MSCT具有容積數(shù)據(jù)采集，掃描速度極快，能在短時間內(nèi)完成掃描并進(jìn)行三維圖像重建，采集大量的橫斷面原始數(shù)據(jù)，一次掃描即可獲得大量的信息的特點(diǎn)。不僅節(jié)約了檢查時間，同時又減少了呼吸運(yùn)動的偽影，而且MSCT的空間分辨率高，加上強(qiáng)大的圖像后處理技術(shù)，進(jìn)行多方位、多角度、多平面和旋轉(zhuǎn)觀察[10]，使圖像更加逼真，達(dá)到接近于實(shí)體的高清透視效果，可立體直觀地顯示肋骨隱匿性骨折的狀況，從而提高肋骨骨折診斷的準(zhǔn)確率。

MSCT常用的圖像后處理技術(shù)包括多平面重建(multiplanar reconstruction，MPR)、曲面重建(cure planar reconstruction，CPR)、三維表面遮蓋法(surface shaded display，SSD)、容積再現(xiàn)技術(shù)(volume rendering，VR)以及最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)等多種方法[11]。這些后處理技術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)，MPR及CPR屬二維圖像，難以顯示復(fù)雜的空間結(jié)構(gòu)，需逐根觀察肋骨，在指導(dǎo)臨床診斷方面存在一定的缺陷。SSD和VR重建的是三維立體圖像，能夠形象逼真地顯示胸廓的全貌，并可從不同方向、不同角度觀察肋骨骨折的情況，而且，VR、SSD可排除腹腔臟器的干擾，進(jìn)一步提高膈下肋骨骨折的診斷率[12]。同時，VR、SSD還可通過旋轉(zhuǎn)不同的角度來觀察各肋段，為肋骨計(jì)數(shù)以及肋骨骨折的定位提供依據(jù)。MIP可反映組織的密度差異，是顯示未骨化的肋軟骨形態(tài)改變的最佳方法之一，MIP一般不單獨(dú)使用，常與MPR、CPR聯(lián)合使用。

在臨床治療時，主要是針對肋骨骨折的并發(fā)癥進(jìn)行治療，通常不會過多關(guān)注肋骨骨折的數(shù)量。但在臨床法醫(yī)學(xué)鑒定時，如不能明顯肋骨骨折的有無及骨折數(shù)量，往往涉及案件的定性或貼償?shù)念~度。如《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)—道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》(GB18667-2002)中對有關(guān)肋骨骨折的根數(shù)與傷殘等級的劃分有明確的規(guī)定?！度梭w輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》第33條規(guī)定，肋骨骨折(一處單純性線形骨折除外)可構(gòu)成輕傷，《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第59條規(guī)定，肋骨骨折致使呼吸困難屬重傷。這就要求鑒定人員對肋骨骨折的診斷需做到定性診斷、定量診斷、定位診斷均準(zhǔn)確無誤，才能保證鑒定結(jié)論的準(zhǔn)確。

在臨床法醫(yī)學(xué)鑒定時，有關(guān)肋骨骨折的爭議較大，如僅有X線片時，可能造成一些“隱匿性”肋骨骨折漏診。有部分無明顯移位的肋骨骨折，在損傷早期僅憑X線平片難以診斷，隨著骨折愈合、骨痂生成，反而容易看到，這就產(chǎn)生了骨折的新鮮和陳舊性的爭議。螺旋CT掃描對陳舊性骨折的骨痂及骨質(zhì)硬化的顯示效果較好，可以明確骨折陳舊性與新鮮性。

綜上所述，多層螺旋CT的掃描速度快、分辨率高，具有強(qiáng)大的圖像后處理功能，能清楚地顯示骨折的形態(tài)、位置和數(shù)量。在新鮮骨折與陳舊骨折的鑒別等方面，MSCT彌補(bǔ)了X線平片、普通CT平掃的缺陷。在肋骨骨折的診斷方面具有明顯的優(yōu)勢，為法醫(yī)學(xué)鑒定提供了客觀的依據(jù)，對于維護(hù)司法公正、創(chuàng)建和諧社會具有重要的意義。因此，在對胸部創(chuàng)傷進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定時應(yīng)常規(guī)行多排螺旋CT掃描及三維重建，以提高鑒定的準(zhǔn)確性。

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