陳衛(wèi)華

岳陽市婦幼保健院，湖南岳陽 414000

流行病學(xué)調(diào)查顯示， 分娩中的疼痛是大多數(shù)產(chǎn)婦難以忍受的，如不能得到有效的鎮(zhèn)痛，可能會導(dǎo)致產(chǎn)婦的情緒緊張，出現(xiàn)產(chǎn)婦焦慮、母體和胎兒不良反應(yīng)等[1]。 而二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦由于既往進(jìn)行了剖宮產(chǎn)， 有瘢痕形成會影響二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的麻醉效果，導(dǎo)致術(shù)中麻醉不佳[2]。 為探討腰硬膜外聯(lián)合麻醉和持續(xù)硬膜外麻醉用于二次剖宮產(chǎn)術(shù)中的麻醉效果，該研究以2010年1月—2012年6月期間的二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦68 例為研究對象，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取符合該次實驗的二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦68 例為實驗對象。 入選標(biāo)準(zhǔn)：妊娠周數(shù)在38 周以上，無妊娠期并發(fā)癥，心肺功能正常，無麻醉禁忌癥，無臍帶脫垂，無胎兒窘迫，擇期手術(shù)，產(chǎn)婦知情同意。

使用計算機(jī)隨機(jī)方法將產(chǎn)婦隨機(jī)分為兩組。 I 組產(chǎn)婦34 例，產(chǎn)婦年齡在22～39 歲，平均（28.15±4.91）歲；產(chǎn)婦體重在57～80 kg之間，平均為（64.58±7.99）kg；產(chǎn)婦孕周在38～41 周之間，平均（39.98±0.57）周。 II 組產(chǎn)婦34 例，產(chǎn)婦年齡在21～39 歲，平均（28.42±4.84）歲；產(chǎn)婦體重在57～82 kg 之間，平均為（64.97±8.04）kg；產(chǎn)婦孕周在38～42 周之間，平均（39.78±0.61）周。

1.2 方法

兩組產(chǎn)婦在入院后均進(jìn)行常規(guī)檢查， 手術(shù)前30 min 給予阿托品0.5 mg 肌肉注射+苯巴比妥鈉100 mg。 在麻醉開始前開放靜脈通路，給予葡萄糖（5%）10～15 mg/（kg·h）靜脈滴注。

腰硬膜外聯(lián)合麻醉組： 醫(yī)生使用18G 硬膜外穿刺針采用直入式進(jìn)行腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉，穿刺點采用L3～L4 之間，在確定進(jìn)入到硬膜外腔后， 醫(yī)生用腰穿針從患者硬膜外針進(jìn)入到蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，在觀察到有腦脊液流出后，注入布比卡因重比重麻醉藥物3 mL，速度為0.2 mL/L。 然后快速地將腰穿針取出，從頭側(cè)放入硬膜外管約3 cm，固定。 產(chǎn)婦改為平臥位，并調(diào)節(jié)麻醉平面。如麻醉平面不理想，可以補(bǔ)充麻醉藥物。麻醉平面控制在T6以下。

持續(xù)硬膜外麻醉：使用18 G 硬膜外穿刺針。 患者進(jìn)行單次的硬膜外持續(xù)麻醉，穿刺點采用L1～L2 之間。 當(dāng)穿刺成功后，向患者的頭側(cè)置入3 cm 管，使用利多卡因4 mL 試驗量進(jìn)行麻醉，觀察5 min 后，調(diào)節(jié)麻醉平面。如麻醉效果不佳，可以追加使用麻醉藥物6 mL 左右。 麻醉平面控制在T6 以下。

兩組患者手術(shù)結(jié)束后均進(jìn)行硬模外自控泵鎮(zhèn)痛， 使用羅哌卡因+舒芬太尼麻醉藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察對比兩組產(chǎn)婦的麻醉起效時間、術(shù)中不良反應(yīng)，包括低血壓、心動過緩和頭痛。 對比兩組產(chǎn)婦麻醉后醫(yī)生對肌肉松弛的滿意度和Bromage 評分結(jié)果。

Bromage 評分結(jié)果[3]：1 分為完全阻滯且不能屈曲踝關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)；2 分為接近完全阻滯但能夠屈曲踝關(guān)節(jié)；3 分為有部分阻滯可以屈曲膝關(guān)節(jié)與踝關(guān)節(jié)；4 分為有髖關(guān)節(jié)屈曲功能降低；5分為仰臥位髖關(guān)節(jié)可以屈曲，6 分為站立時膝關(guān)節(jié)可以屈曲。

1.4 統(tǒng)計方法

計量資料使用t 檢驗進(jìn)行組間對比。 計數(shù)資料組間通過χ2檢驗對比。 統(tǒng)計學(xué)軟件采用SPSS17.0 軟件包。 以0.05 為檢驗水準(zhǔn)，可信區(qū)間范圍為95%。

2 結(jié)果

腰硬膜外聯(lián)合麻醉組產(chǎn)婦的麻醉起效時間較短， 與持續(xù)硬膜外麻醉組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。 兩組產(chǎn)婦發(fā)生不良反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；腰硬膜外聯(lián)合麻醉組醫(yī)生對肌松滿意度高，Bromage 評分較好， 與持續(xù)硬模外麻醉組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 兩組產(chǎn)婦各個指標(biāo)比較詳細(xì)結(jié)果見表1、表2。

表1 兩組差產(chǎn)婦麻醉起效時間、肌松滿意度和Bromage 評分結(jié)果比較

表2 兩組產(chǎn)婦麻醉中的不良反應(yīng)比較

3 討論

分娩過程中的疼痛感會導(dǎo)致產(chǎn)婦緊張焦慮， 出現(xiàn)對母體和胎兒的多重影響，甚至?xí)斐僧a(chǎn)后的精神障礙。 而二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦在第一次手術(shù)中使用了麻醉， 麻醉手術(shù)后可能會有硬膜外腔粘連，導(dǎo)致麻醉效果不佳；而腹壁剖宮產(chǎn)切口粘連會使手術(shù)困難增加。 因此，如何在二次剖宮產(chǎn)手術(shù)中采用合適的麻醉方法十分重要。

使用腰硬膜外聯(lián)合麻醉的優(yōu)勢在于：首先，麻醉從產(chǎn)婦的蛛網(wǎng)膜下腔注入麻醉藥物，直接與阿片受體結(jié)合，因此鎮(zhèn)痛效果更好，降低了麻醉藥物的使用劑量[4]，因此對產(chǎn)婦的運(yùn)動阻滯劑麻醉阻滯影響小。 其次，腰硬膜外聯(lián)合麻醉在分娩鎮(zhèn)痛中藥物能夠非常快地產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，鎮(zhèn)痛確切，無需使用過多的局麻藥物，這樣藥物在母親和嬰兒體內(nèi)的濃度較低， 對產(chǎn)婦和胎兒的影響小。

研究還認(rèn)為， 腰硬膜外聯(lián)合麻醉具有腰麻和硬膜外麻醉的兩種優(yōu)勢。 麻醉藥物使用布比卡因， 對產(chǎn)婦的運(yùn)動阻滯較為輕微，對軟產(chǎn)道的阻力較低，因此有助于胎兒頭部下降，使宮口擴(kuò)張更好，產(chǎn)婦在疼痛中仍會有腹部墜脹感，進(jìn)而使腹壓可以正常感受到，產(chǎn)婦能夠根據(jù)腹壓情況進(jìn)行分娩。

從該次實驗的表1 中可以看出， 使用腰硬膜外聯(lián)合麻醉產(chǎn)婦的起效時間快， 醫(yī)生對肌肉松弛的滿意度較高，Bromage 評分更有優(yōu)勢，與持續(xù)硬膜外麻醉比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 這說明了腰硬膜外聯(lián)合麻醉對產(chǎn)婦具有較好的應(yīng)用效果， 可以在短時間內(nèi)對麻醉平面進(jìn)行調(diào)節(jié)，較好地控制麻醉平面，效果較好[5]。

從表2 中可以看出，兩組產(chǎn)婦發(fā)生不良反應(yīng)，包括低血壓等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。 說明腰硬膜外聯(lián)合麻醉對產(chǎn)婦并未有較大的影響。 但是也有報道稱腰硬膜外聯(lián)合麻醉會增加產(chǎn)婦的不良反應(yīng)發(fā)生率，如低血壓等，因此我們認(rèn)為，醫(yī)生在麻醉過程中要注意觀察產(chǎn)婦發(fā)生低血壓和血壓下降， 一旦觀察到產(chǎn)婦有血壓降低，可以通過調(diào)節(jié)產(chǎn)婦體位，加快輸液速度，使用縮血管藥物等方法控制血壓平穩(wěn)。

綜上所述， 在二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦手術(shù)麻醉中使用腰硬膜外聯(lián)合麻醉的效果更好，有助于產(chǎn)婦肌肉松弛，快速達(dá)到麻醉效果，且麻醉未增加產(chǎn)婦的不良反應(yīng)，值得應(yīng)用。

[1] Sarta in JB, Barry JJ, How at PW, et al.Intravenous oxytocin bolus of 2 units is superior to 5 units during elective Caesarean section[J].British Journal of Anaesthesia,2008,101(6):822-826.

[2] 周洪貴,李佳平,黃錦,等.腰硬膜外聯(lián)合麻醉和持續(xù)硬膜外麻醉用于二次剖宮產(chǎn)術(shù)效果的比較[J].重慶醫(yī)學(xué),2010,39(1):64-65,68.

[3] 裘劍波,趙清振,仲琴,等.腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉和硬膜外麻醉在高齡患者經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)中的價值比較[J].臨床軍醫(yī)雜志,2010,38(3):377-379.

[4] 徐懋,王軍,張利萍,等.腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉對股神經(jīng)阻滯操作及鎮(zhèn)痛效應(yīng)的影響[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2010,90(5):319-322.

[5] 黃新華,張琦,潘云,等.腰硬聯(lián)合麻醉和持續(xù)硬膜外麻醉應(yīng)用于二次剖宮產(chǎn)術(shù)效果的評價[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育,2011,9(2):162-164.