張霖云，吳廣文，李 俐，吳明霞

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州350003；2.福建中西醫(yī)結(jié)合研究院，福建 福州 350122）

膝骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是臨床上的常見病、多發(fā)病。有資料顯示［1］：我國60歲以上的老年人達(dá)1.8億，據(jù)估算，60歲以上的人群中，50%人群在X線片上有骨性關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)，其中35%～50%有臨床表現(xiàn)，且隨著人口的迅速老齡化及體重普遍增加的趨勢，患病人數(shù)將繼續(xù)上升。由于骨性關(guān)節(jié)炎的高發(fā)病率和致殘性，治療耗費(fèi)大量的個(gè)人和社會(huì)財(cái)力，故而研究其治療措施已刻不容緩。當(dāng)KOA病程發(fā)展步入緩解期時(shí)，各項(xiàng)癥狀及指標(biāo)趨于穩(wěn)定，是傳統(tǒng)綜合治療KOA的黃金時(shí)期，本研究在以往大量研究的基礎(chǔ)上［2-3］，通過運(yùn)用中醫(yī)藥綜合療法治療KOA緩解期58例患者，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究選取2011年10月—2012年8月在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院針灸科就診KOA緩解期患者120例作為研究對象。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組與對照組各60例。治療期間，治療組患者脫落2例，對照組患者脫落4例，2組患者在年齡、性別、病程等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較（）

表1 2組一般資料比較（）

組別治療組對照組n 男 女 病程／月58 56平均年齡／歲52.97±9.18 54.01±8.34 25 21 33 35 0～12 24 20 13～24 19 23＞24 15 13

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)2001年修訂的KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］制定。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局1994年發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］、國家衛(wèi)生部 2002年頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］的KOA證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。X線診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用Kellgren和Lawrence的放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)且處于緩解期患者；長期服用藥物者，需停用藥物1周后方可納入觀察；年齡45～75歲；站立、髕骨軸心位X線表現(xiàn)符合上述X線標(biāo)準(zhǔn)中Ⅰ～Ⅳ級。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、痛風(fēng)者；并發(fā)癥影響到關(guān)節(jié)者，如牛皮癬、梅毒性神經(jīng)病、褐黃病、代謝性骨病、急性創(chuàng)傷等；急性期關(guān)節(jié)腫脹或晚期畸形、殘廢、喪失勞動(dòng)能力者；治療前1周內(nèi)使用過消炎鎮(zhèn)痛藥或糖皮質(zhì)激素；妊娠或哺乳期婦女；合并心血管、肝、腎、胃及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病，精神病患者；治療不合作者。

1.5 觀測指標(biāo) 治療前和治療2個(gè)療程后分別采集患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)關(guān)節(jié)滑液。常規(guī)方法抽取關(guān)節(jié)滑液20 μL，將其注入5 mL滅菌EP管中，定容至2 mL，密閉和編號后-20℃保存。采集完后統(tǒng)一用人白介素-1（IL-1）、基質(zhì)金屬蛋白酶-3（MMP-3）試劑盒進(jìn)行序列加樣，過程按說明書嚴(yán)格操作。加樣完畢，離心后取沉渣，用γ放射免疫計(jì)數(shù)儀進(jìn)行放射線計(jì)數(shù)，再用放射性免疫γ射線計(jì)數(shù)分析工作站進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用表示，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。

2 治療方法

2.1 治療組 患者采用中醫(yī)藥綜合治療，2個(gè)療程后進(jìn)行療效統(tǒng)計(jì)。

2.1.1 根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局制定的診療方案中膝痹的辨證分型，擬定以下中藥方進(jìn)行口服治療①風(fēng)寒濕阻型：獨(dú)活寄生湯加減。②瘀血阻絡(luò)型：身痛逐瘀湯加減。③陽虛寒凝型：陽和湯加減。④腎虛髓虧型：補(bǔ)腎壯筋湯加減。水煎服，每天2次，15 d為1個(gè)療程。

2.1.2 溫針灸 主穴：內(nèi)膝眼（透向外上膝眼）、外膝眼（透向內(nèi)上膝眼）。配穴：①風(fēng)寒濕阻型：風(fēng)池、足三里（溫針灸）、三陰交、阿是穴。② 瘀血阻絡(luò)型：陽陵泉（溫針灸）、血海（溫針灸）、膈俞、梁丘（溫針灸）、阿是穴。針后，予放血療法：取委中穴，嚴(yán)格消毒，用三棱針點(diǎn)刺放血2～4 mL，可加拔罐；或在踝關(guān)節(jié)附近尋找浮絡(luò)放血1～3 mL。③ 陽虛寒凝型：陽陵泉、大椎（溫針灸）、腎俞（溫針灸）、命門（溫針灸）、懸鐘、阿是穴。④ 腎虛髓虧型：太溪、照海、腎俞、三陰交、太沖、阿是穴。進(jìn)針均以得氣為度，用平補(bǔ)平瀉法。針后，選取內(nèi)膝眼、外膝眼，在針柄上插上2 cm的藥用艾段艾灸。時(shí)間20 min左右，以皮膚潮紅為宜，以患者可忍受為度。每天1次，每次約30 min，15 d為1個(gè)療程。

2.1.4 中藥離子導(dǎo)入法 采用中藥離子導(dǎo)入儀，正極板置中藥棉墊放于疼痛明顯處，負(fù)極置于同側(cè)腘窩下。中藥藥劑由當(dāng)歸、紅花、川烏、草烏、威靈仙、伸筋草等20余味中藥煎汁過濾而成。每天治療1次，每次30 min，15 d為1個(gè)療程。

2.1.5 膝關(guān)節(jié)治療帶治療 膝關(guān)節(jié)治療帶是由杜民、劉獻(xiàn)祥等發(fā)明（國家發(fā)明專利號：ZL20051002007 76），利用治療帶的皮膚電極對膝關(guān)節(jié)各個(gè)穴位（如血海穴、膝眼穴等）進(jìn)行電刺激。

2.1.6 功能鍛煉 在患者可忍受范圍內(nèi)時(shí)，進(jìn)行股四頭肌、腘繩肌等肌肉的肌力測試（徒手肌力測試或等速肌力測試）后，選擇相對應(yīng)的訓(xùn)練增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周圍肌力，如：多點(diǎn)等長訓(xùn)練、直腿抬高、終末端伸膝等等張抗阻訓(xùn)練，等速肌力訓(xùn)練、膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、本體感覺、平衡、步態(tài)及心肺功能訓(xùn)練。

2.2 對照組 采用常規(guī)針灸、推拿結(jié)合口服氨基葡萄糖（奧泰靈，香港澳美制藥廠）。針灸推拿同治療組；奧泰靈，1次1粒，每日2次。15 d為1個(gè)療程，2個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)療效。

3 治療結(jié)果

3.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］制定出癥狀積分評分標(biāo)準(zhǔn)綜合評定治療前后癥狀積分的變化，參照簡化McGill疼痛標(biāo)尺評分法［8］對治療前后膝痛程度進(jìn)行評分。

3.2 2組治療前后癥狀積分比較 見表2。

表2 2組治療前后癥狀積分比較（） 分

表2 2組治療前后癥狀積分比較（） 分

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。

組別治療組對照組n 58 56治療前7.33±1.76 7.42±1.10治療后4.92±1.321）2）6.01±1.211）

3.3 2組治療前后疼痛評分比較 見表3。

表3 2組治療前后疼痛評分比較（） 分

表3 2組治療前后疼痛評分比較（） 分

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。

組別治療組對照組n 58 56治療前7.21±1.46 6.98±1.72治療后4.36±1.421）2）5.24±1.511）

3.4 2組治療前后IL-1、MMP-3含量比較 見表4。

表4 2組治療前后IL-1、MMP-3含量比較（）ng／mL

表4 2組治療前后IL-1、MMP-3含量比較（）ng／mL

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。

組別治療組n 58對照組56治療前治療后治療前治療后IL-1 170.320±4.782 130.871±5.1241）2）171.924±4.933 151.574±7.6681）MMP-3 181.774±63.472 150.744±42.6671）2）180.587±61.587 166.435±49.3281）

4 討 論

KOA屬于中醫(yī)學(xué)“膝痹”、“骨痹”范疇，正如《證治準(zhǔn)繩》所云：“有風(fēng)，有濕，有寒，有熱，有閃挫，有瘀血，有滯氣，有痰積，皆標(biāo)也。腎虛，其本也。”中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病的主要病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)、本痿標(biāo)痹。因肝藏血、主筋，腎藏精、主骨，肝腎虧虛，精血不足，則筋骨失養(yǎng)，腠理空虛，易感風(fēng)寒濕之邪而為痹［9］。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為：KOA的病理變化的核心在于關(guān)節(jié)軟骨退變，故目前治療KOA，多數(shù)學(xué)者均提倡早期的介入治療，以緩解關(guān)節(jié)軟骨的退變，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)，防止關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)一步損傷［10］。處于KOA緩解期的患者，由于其關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹及炎癥反應(yīng)已經(jīng)趨于穩(wěn)定，故此時(shí)為傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療的介入最佳時(shí)期。

KOA緩解期的主要病機(jī)在于本虛標(biāo)實(shí)，本研究采用中醫(yī)藥綜合治療，旨在標(biāo)本兼治。在中醫(yī)整體觀念的基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證論治，以補(bǔ)益肝腎為主，加用祛風(fēng)散寒、活血化瘀之品，以達(dá)到扶正祛邪，標(biāo)本兼治之功效。并能改善退變過程中的軟骨組成及代謝，促進(jìn)軟骨細(xì)胞的增殖，抑制滑膜炎癥，從而減輕或消除癥狀和體征［11］。溫針灸通過針體將艾絨燃燒時(shí)產(chǎn)生熱量傳到關(guān)節(jié)深處，能夠溫陽祛寒，行氣活血，通絡(luò)止痛，從而促進(jìn)局部的血液循環(huán)，改善周圍微環(huán)境的新陳代謝，改善骨內(nèi)微循環(huán)狀態(tài)，提高組織對增生刺激的耐受性，更加有利于緩解膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀，改善膝關(guān)節(jié)的功能［12］。推拿手法可以改善局部組織供血，促進(jìn)膝周靜脈及腘靜脈回流，減輕靜脈瘀滯，消除炎癥反應(yīng)，減輕髓內(nèi)壓及關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，提高痛閾，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常功能，明顯延緩關(guān)節(jié)的退變［13］。中藥離子導(dǎo)入利用直流電將藥物分子直接導(dǎo)入局部病灶，可明顯改善關(guān)節(jié)局部的血液循環(huán)和營養(yǎng)代謝，促進(jìn)炎癥物質(zhì)的吸收，既能溫化寒濕，又能活血通絡(luò)，舒筋止痛［14］。膝關(guān)節(jié)治療帶是以傳統(tǒng)針灸理論為基礎(chǔ)，將高壓低變頻脈沖與經(jīng)絡(luò)理論相結(jié)合，采用皮膚電極對膝關(guān)節(jié)各個(gè)穴位進(jìn)行電刺激，起到通經(jīng)活絡(luò)、活血化瘀、行氣止痛的作用。同時(shí)能改善組織微循環(huán)，降低毛細(xì)血管通透性，減少滲出，起到消炎鎮(zhèn)痛的作用；并可改善關(guān)節(jié)內(nèi)的微環(huán)境，改善關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)狀況，延緩關(guān)節(jié)軟骨的退變；改善機(jī)體免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)，改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境，增加軟骨細(xì)胞的代償能力，對軟骨的降解有一定的延緩作用［15］。功能鍛煉可促進(jìn)血液循環(huán)，改善靜脈回流及靜脈瘀滯，增加肌力和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，有利于滑液向軟骨表面和細(xì)胞間質(zhì)彌散，并可刺激病灶周圍軟骨細(xì)胞增生，增強(qiáng)軟骨的壓力泵作用，同時(shí)為軟骨細(xì)胞提供最佳修復(fù)環(huán)境［16］，從而減輕或消除關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)或增大關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍，增強(qiáng)肌力，改善關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)素質(zhì)，改善日常生活活動(dòng)技能，減輕身心功能障礙，提高生活質(zhì)量。

從本次研究結(jié)果來看，治療組在進(jìn)行2個(gè)療程的溫針灸、推拿、中藥、康復(fù)訓(xùn)練及膝關(guān)節(jié)治療帶、中藥離子導(dǎo)入治療后，患者的臨床癥狀積分、疼痛評分較治療前有明顯降低，且明顯優(yōu)于對照組，說明中醫(yī)藥綜合治療能夠有效地緩解患者的臨床癥狀，提高關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，提高患者的生活質(zhì)量。治療后關(guān)節(jié)滑液內(nèi)IL-1及MMP-3含量，較治療前有明顯的降低，且與對照組患者相比較，治療組下降更為明顯，這說明多種療法綜合治療能夠有效地減少關(guān)節(jié)滑液中的炎癥物質(zhì)，減輕關(guān)節(jié)內(nèi)的炎癥刺激，起到消炎鎮(zhèn)痛的作用。綜上所述，中醫(yī)藥綜合治療KOA緩解期，能補(bǔ)益肝腎，溫陽祛寒，行氣活血，通絡(luò)止痛，緩解臨床癥狀，減緩關(guān)節(jié)軟骨的退變，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)，防止關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)一步損傷，控制疾病的發(fā)展，起到扶正祛邪、標(biāo)本兼治之功效，值得廣大臨床工作者借鑒。

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