張秉新

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科，天津 300193)

黃褐斑是一種發(fā)生于顏面部的色素沉著性皮膚病，其特點是面部對稱性呈蝴蝶狀黃褐色斑片，中醫(yī)稱黃褐斑為“黧黑斑、黧黑皯”，民間俗稱妊娠斑、蝴蝶斑。黃褐斑好發(fā)于中青年女性，近年來發(fā)病人數(shù)逐漸增多，嚴重影響患者面部美觀。2008—2012年，筆者應(yīng)用中藥內(nèi)服、歸草潤膚膏外用聯(lián)合石膏倒模治療黃褐斑54例，并與維生素內(nèi)服、歸草潤膚膏外用聯(lián)合石膏倒模治療41例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部95例均為我院皮膚科門診女性患者，隨機分為2組。治療組54例，年齡23～52歲，平均(33.6±1.1)歲；病程2個月～12年，平均(4.6±0.5)年。對照組41例，年齡24～50歲，平均(34.6±1.9)歲；病程3個月～10年，平均(4.4±0.9)年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷及排除標準 診斷及中醫(yī)辨證分型均參照“黃褐斑的臨床診斷和療效標準”(2003年修訂稿)[1]：①面部淡褐色至深褐色、界限清楚的斑片，通常對稱性分布，無炎癥表現(xiàn)及鱗屑；②無明顯自覺癥狀；③女性多發(fā)，主要發(fā)生在青春期后；④病情可有季節(jié)性，常夏重冬輕；⑤排除其他

疾病(如顴部褐青色痣、Riehl黑變病及色素性光化性扁平苔蘚等)引起的色素沉著。排除標準：①妊娠或哺乳期婦女；②患有其他可能影響療效觀察的皮膚病，如銀屑病、紅斑狼瘡；③有嚴重心、肺、肝、腎等系統(tǒng)性疾病者；④未完成療程者。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組

1.3.1.1 中藥內(nèi)服 ①肝郁氣滯型。藥物組成：當(dāng)歸10 g，赤芍藥10 g，柴胡10 g，黃芩15 g，莪術(shù)6 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，薄荷6 g，紅花10 g，甘草6 g。情緒抑郁加郁金、香附；胸悶乳脹加白芍藥、枳殼；經(jīng)行腹痛加延胡索、烏藥。②脾虛濕盛型。藥物組成：黨參10 g，茯苓15 g，炒白術(shù)10 g，白扁豆10 g，陳皮10 g，生薏苡仁30 g，砂仁10 g，紅花10 g，郁金10 g，川芎10 g，甘草6 g。脘腹悶脹加蒼術(shù)、厚樸；經(jīng)行愆期加當(dāng)歸、雞血藤；斑色深褐加莪術(shù)、凌霄花。③腎陰虧虛型。藥物組成：生地黃30 g，熟地黃30 g，山茱萸15 g，山藥30 g，菟絲子15 g，杜仲10 g，牡丹皮10 g，澤瀉10 g，赤芍藥10 g，牛膝10 g，紅花10 g。虛火盛加知母、黃柏；精神抑郁加合歡花、首烏藤；經(jīng)行不暢加益母草、雞血藤。④腎陽不足型。藥物組成：熟地黃30 g，山茱萸10 g，山藥30 g，菟絲子15 g，仙茅10 g，淫羊藿10 g，益智10 g，鹿角膠10 g，牛膝10 g，丹參10 g，紅花10 g。血瘀加丹參、紅花；氣虛加黨參、太子參；氣滯加佛手、香櫞。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。

1.3.1.2 歸草潤膚膏外用 先用清水清洗面部，皮損局部予歸草潤膚膏(我院制劑室制備，津藥制字Z20070690)外用，然后進行離子噴霧10 min，再行面部按摩10 min，按皮紋走向，采用按撫、揉捏、定位點壓、指法震顫、手法叩擊等手法按摩，側(cè)重對面部穴位太陽、印堂、迎香、頰車、下關(guān)、攢竹進行按壓，早、晚各1次。

1.3.1.3 石膏倒模 患者仰臥，用無菌棉遮蓋眉、睫毛、唇紅區(qū)，以紗布浸玉容散加減方，藥物組成：僵蠶10 g，白及5 g，附子5 g，天花粉20 g，白芷10 g，防風(fēng)10 g，藁本10 g，水煎取汁150 mL，敷于皮損處，取石膏粉約350～400 g，溫水調(diào)成膏狀，均勻涂于面部，厚度0.5～1.0 cm，面膜凝固冷硬后取下。每周2次。

1.3.2 對照組 維生素C片(天津力生制藥股份有限公司，國藥準字H12020171)0.2 g，每日3次服，維生素E膠丸(天津市中央藥業(yè)有限公司，國藥準字H12020262)0.1 g，每日1次服；皮損局部予歸草潤膚膏外用，每周做2次面部石膏倒模，方法均同治療組。

1.3.3 療程 2組均治療3個月。

1.4 皮損評分標準 皮損面積評分標準：0分為無皮損；1分為皮損面積<2 cm2；2分為皮損面積2～4 cm2；3分為皮損面積>4 cm2。皮損顏色評分標準：0分為正常膚色；1分為淡褐色；2分為褐色；3分為深褐色。皮損總評分=皮損面積評分+皮損顏色評分。下降指數(shù)=(治療前皮損總評分-治療后皮損總評分)/ 治療前皮損總評分[1]。

1.5 療效標準 基本治愈：肉眼視色斑面積消退>90%，顏色基本消失，下降指數(shù)≥0.8；顯效：肉眼視色斑面積消退>60%，顏色明顯變淡，下降指數(shù)≥0.5；好轉(zhuǎn)：肉眼視色斑面積消退>30%，顏色變淡，下降指數(shù)≥0.3；無效：肉眼視色斑面積消退<30%，顏色變化不明顯，下降指數(shù)≤0[1]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS 11.0 統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組不良反應(yīng)比較 治療組54例，服藥初期大便次數(shù)增加2例，繼續(xù)服藥后逐漸恢復(fù)正常，未發(fā)現(xiàn)其他不良反應(yīng)。

3 討 論

黃褐斑的發(fā)病機制目前尚不清楚?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》指出“此證一名黧黑斑，初起色如塵垢，日久黑似煤形，枯黯不澤，大小不一，小者如粟粒赤豆，大者似蓮子、芡實，或長、或斜、或圓，與皮膚相平。由憂思抑郁，血弱不華，火燥結(jié)滯而生于面上，婦女多有之，宜以玉容散早晚洗之……久久漸退而愈。戒憂思、勞傷，忌動火之物”。黃褐斑發(fā)生與肝、脾、腎三臟關(guān)系密切。肝氣郁結(jié)，郁久化火，灼傷陰血，瘀血阻絡(luò)導(dǎo)致顏面氣血失和；脾氣虛弱，運化失健，不能運化水濕，化生精微，則氣血不能潤澤于顏面；腎陽不足，腎陰虧虛等均可導(dǎo)致顏面發(fā)生黃褐斑。肝郁、脾虛、腎虛是發(fā)病之因，而氣機不暢、氣血瘀滯、顏面失于濡養(yǎng)為致病之機，氣血不能潤澤面膚，則面若蒙塵；血瘀于顏面，故發(fā)斑片。因此，黃褐斑辨證以肝、腎、脾三臟為主，兼顧氣血，根據(jù)病變的色澤、邊界、深淺、位置、臨床兼癥和舌象脈象辨證論治，隨證加減用藥。

肝郁氣滯型證見面部斑色黃褐，或淺或深，大小不一，邊緣不整，狀如蝴蝶，對稱分布，常伴胸脅脹滿，心煩易怒，婦女月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)行脹痛，舌質(zhì)紅或黯，脈弦，治宜疏肝解郁，活血化瘀，以逍遙散為基礎(chǔ)方加減治療；脾虛濕盛型證見斑色灰褐或淡黑，常伴食少納呆，氣短乏力，婦女經(jīng)行延遲，經(jīng)色淺淡，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈濡弱，治宜健脾利濕，行氣化瘀，以參苓白術(shù)散為基礎(chǔ)方加減治療；腎陰虧虛型多見斑色深褐或黑褐，日久不退，伴腰膝痠軟，眩暈耳鳴，五心煩熱，經(jīng)行先期，稠黏黯紅，舌質(zhì)紅，少苔，脈細數(shù)，治宜滋陰降火，化瘀祛斑，以六味地黃丸為基礎(chǔ)方加減治療；腎陽不足型多見斑色灰黑，面若蒙塵，伴腰膝冷痛，四末不溫，小便清長，經(jīng)行后期，色黯有塊，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉遲，治宜溫陽補腎，活血化瘀，以右歸丸為基礎(chǔ)方加減治療。

同時輔以歸草潤膚膏外用和石膏倒膜治療，歸草潤膚膏主要成分為當(dāng)歸、紫草等，當(dāng)歸補血活血，調(diào)經(jīng)止痛，紫草涼血活血，解毒透疹，我院臨床用于治療黃褐斑等色素沉著性皮膚病逾30年，取得了良好療效。石膏倒膜治療能促進面部血液循環(huán)，改善細胞代謝，促進藥物吸收，配合中醫(yī)手法按摩可以促進血液循環(huán)，松弛神經(jīng)系統(tǒng)，提高面部肌肉彈性，緩和皮膚老化速度，加快色斑的吸收消散。

治療時還需做好患者的健康教育，叮囑患者不要濫用化妝品，面部外涂藥物應(yīng)遵醫(yī)囑；對繼發(fā)于慢性肝病、甲狀腺功能亢進癥、胃腸道及婦科疾病的患者，應(yīng)積極治療原發(fā)病；調(diào)暢情志，保持心情愉悅，減少精神壓力；防止曝曬，夏季外出注意遮陽或使用避光劑。以中藥調(diào)理為本，聯(lián)合歸草潤膚膏外用及石膏倒模治療，使藥力直達病所，標本兼治，表里兼顧，取得了滿意的療效，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學(xué)組.黃褐斑的臨床診斷和療效標準(2003年修訂稿)[J].中華皮膚科雜志，2004，37(7)：440.