陳冬華 錢杰 李強(qiáng) 湯偉琴 楊帆 陳斌 季瑩 張一英 周浩 鐘培松

(1. 上海市嘉定區(qū)疾病預(yù)防控制中心 上海 201800; 2. 上海市嘉定區(qū)華亭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 201816）

流感是第一個(gè)實(shí)行全球性監(jiān)測(cè)的傳染病，我國(guó)較早建立了流感監(jiān)測(cè)報(bào)告系統(tǒng)。但是在缺少有效的分析手段的情況下，基層工作者重復(fù)著每日的常規(guī)工作，歷史資料只是累積卻很少得到開(kāi)發(fā)利用，更不用說(shuō)預(yù)警工作，使傳染病的防制工作在一定程度上處于被動(dòng)應(yīng)付的局面。因此，十分有必要開(kāi)展基層預(yù)警技術(shù)研究。本文依據(jù)嘉定區(qū)近年來(lái)的流感監(jiān)測(cè)資料，確定流感的合適預(yù)警界值，進(jìn)而提高流感的預(yù)警能力。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

2004-2009年上海市嘉定區(qū)流感監(jiān)測(cè)資料，以“周”為單位整理數(shù)據(jù)并建立數(shù)據(jù)庫(kù)。按照WHO和國(guó)家流感中心推薦的流感樣病例（influenza like illness, ILI）定義：體溫≥38℃，伴有咳嗽或咽痛之一者，缺乏其他實(shí)驗(yàn)室確定診斷依據(jù)。流感樣病例就診百分比（ILI%），門(mén)急診就診總數(shù)中流感樣病例的比例，為流感發(fā)病情況的指標(biāo)。

1.2 確定流行標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)典的“流行”定義指某種疾病的發(fā)病水平超過(guò)歷年一般水平。本文流行依據(jù)楊維中[1]等人的研究結(jié)果，“歷年”以5年為好；“超過(guò)一般水平”為大于“均數(shù)+2S”。

1.3 建立預(yù)警模型

按照控制圖法預(yù)警模型原理[2]，以流感觀察周既往5年該周及其前后各2周的ILI%為基線數(shù)據(jù)，計(jì)算指定的百分位數(shù)（如P5、P10、P15 … P90、P95），作為候選預(yù)警界值，建立預(yù)警模型（圖1）。

1.4 預(yù)警界值優(yōu)選

以嘉定區(qū)2004-2008年流感周ILI%數(shù)據(jù)為基線數(shù)據(jù)，帶入模型，用各候選預(yù)警界值對(duì)2009年的流感周ILI%數(shù)據(jù)進(jìn)行預(yù)警，同時(shí)用流行標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其判斷是否流行，從而計(jì)算各候選預(yù)警界值的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值等指標(biāo)，并繪制ROC曲線進(jìn)行預(yù)測(cè)功效比較，優(yōu)選出嘉定區(qū)流感的合適預(yù)警界值（圖2）。

圖1 5年基線數(shù)據(jù)建立預(yù)警模型的原理

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用Excel和SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，統(tǒng)計(jì)方法包括建模、靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值計(jì)算和ROC曲線繪制等。

2 結(jié)果

合適的預(yù)警界值：在綜合平衡靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、預(yù)測(cè)功效等指標(biāo)后，將P55作為嘉定區(qū)流感預(yù)警界值，預(yù)警流感時(shí)的靈敏度和特異度分別為81.2%和96.9%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為92.9%(表1)。

表1 嘉定區(qū)流感候選預(yù)警界值靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值

3 討論

控制圖法預(yù)警技術(shù)，具有簡(jiǎn)單易行、適用面廣、預(yù)警功效高的特點(diǎn)，避免了像其他方法那樣需要不斷對(duì)參數(shù)進(jìn)行調(diào)整的弊端，為基層單位提供了良好的預(yù)警技術(shù)[3]。張軫麒[4]等人認(rèn)為非流行年數(shù)據(jù)失去了流行年的流行強(qiáng)度與速度等信息且流行與非流行也是人為劃定的，所以本研究利用連續(xù)基線數(shù)據(jù)；長(zhǎng)基線數(shù)據(jù)提高預(yù)警準(zhǔn)確性但增大了變異[5]，因此選擇連續(xù)5年的基線數(shù)據(jù)；對(duì)于7天潛伏期的流感來(lái)說(shuō)，基線數(shù)據(jù)以周為單位，解決了時(shí)間滯后性的缺點(diǎn)。

圖2 P55作為預(yù)警界值時(shí)流感早期預(yù)警ROC曲線

“流行”判定仍無(wú)國(guó)際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)?！敖饦?biāo)準(zhǔn)”本身一直隨著科技的發(fā)展而變化，而楊維中等[2]人的標(biāo)準(zhǔn)是當(dāng)前較為認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)，所以本文采用了楊維中的標(biāo)準(zhǔn)作為“金標(biāo)準(zhǔn)”。

評(píng)價(jià)預(yù)警方法的靈敏性和準(zhǔn)確性的基本指標(biāo)是靈敏度、特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，在優(yōu)選時(shí)，要權(quán)衡三者。ROC曲線可以很直觀的顯示出三者的平衡點(diǎn)。但是在實(shí)際工作中，合適預(yù)警界值的選擇不僅要考慮預(yù)警功效，同時(shí)又要考慮不同疾病的特點(diǎn)，或偏重于靈敏度或偏重于特異度。在選擇流感早期預(yù)警界值時(shí)，隨著預(yù)警界值的增大，特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值增大而靈敏度降低，可以明顯看到P55相比于P50靈敏度不變而特異度增大6.3%和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值增大11.7%。同時(shí)與P60相比，在靈敏度增大3.1%的情況下，靈敏度降低12.4%，綜合考慮，選擇P55為最佳。

[1] 章楊熙. 醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)預(yù)測(cè)[M]. 5版. 北京: 中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社, 1995: 20-30.

[2] 楊維中, 邢慧嫻, 王漢章, 等. 七種傳染病控制圖法預(yù)警技術(shù)研究[J]. 中華流行病學(xué)雜志, 2004, 25(12): 1039-1041.

[3] 王瑞平, 春雅麗, 畢安華, 等. 上海市松江區(qū)流行性感冒控制圖法預(yù)警界值優(yōu)選研究[J]. 中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健, 2010,24(7): 77-78.

[4] 張軫麒, 章楊熙. 流行控制圖法[J]. 疾病監(jiān)測(cè), 1994, 9(1):17-18.

[5] Stroup DF, Wharton M, Kafadar K, et al. Evalution of a method for detecting aberrations in public health surveillance data[J]. Am J Epidemiol, 1993, 137(3): 373-380.