宋瑞舉

隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的進(jìn)展及麻醉、剖宮產(chǎn)技術(shù)的提高，剖宮產(chǎn)作為解決難產(chǎn)、某些孕期并發(fā)癥和合并癥的一種手段，其安全、快速已獲得社會(huì)上的廣泛認(rèn)同［1］。近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)率的不斷提高，術(shù)中取頭困難也日益增多。剖宮產(chǎn)取頭困難是產(chǎn)科醫(yī)生遇到的非常棘手的問(wèn)題，如處理不當(dāng)可引起母嬰嚴(yán)重的并發(fā)癥。內(nèi)蒙古包頭市白云鐵礦醫(yī)院收集2008年1月-2012年1月期間，在婦產(chǎn)科行剖宮產(chǎn)310例，術(shù)中發(fā)生取頭困難30例患者臨床資料報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 本組取頭困難30例，年齡19～42歲，初產(chǎn)婦25例，經(jīng)產(chǎn)婦5例，臨床資料見(jiàn)下表。

表1

2 現(xiàn)對(duì)不同原因引起的取頭困難分析如下

2.1 切口大小與方向的選擇 剖宮產(chǎn)手術(shù)通常取恥骨聯(lián)合上二橫指橫切口，縱切口為腹中線縱切口，長(zhǎng)約12 cm，本組30例中縱切口2例，橫切口28例。既往有腹部手術(shù)或剖宮產(chǎn)手術(shù)史，因瘢痕組織彈性差，解剖關(guān)系不清，產(chǎn)婦過(guò)度肥胖，胎兒過(guò)大，術(shù)前估計(jì)不足，發(fā)生娩頭困難。切口原因3例，占 0.97%［2］。

2.2 麻醉效果不滿意 良好的麻醉是手術(shù)順利與否的關(guān)鍵，麻醉效果不滿意，肌松差，切口相對(duì)較小致娩頭困難。如發(fā)現(xiàn)麻醉效果不佳時(shí)，可適當(dāng)擴(kuò)大腹壁及子宮切口，必要時(shí)給予局部浸潤(rùn)麻醉，以保證肌肉的松弛，術(shù)中也可橫斷腹直肌，避免切口梗阻致娩頭困難［3］。

2.3 胎頭高浮 近年來(lái)，擇期剖宮產(chǎn)增多，完全不試產(chǎn)，胎頭高浮，子宮下段伸展不良，術(shù)中娩頭時(shí)胎頭活動(dòng)度大，取頭時(shí)，胎頭在宮內(nèi)打轉(zhuǎn)，缺少支點(diǎn)，取頭時(shí)間長(zhǎng)，致切口延伸，術(shù)中出血量多，增加感染機(jī)會(huì)和新生兒窒息率。胎頭高浮占3.87%，是取頭困難的主要原因。手術(shù)時(shí)切口要稍高于正常，取頭時(shí)先推壓宮底，迫使胎頭下降，左手向上牽拉子宮切口上緣，使切口上移并擴(kuò)大，右手深入宮腔，把胎頭轉(zhuǎn)為枕前位，使胎先露位于切口處，同時(shí)下壓先露部，使胎頭俯屈，借助杠桿原理娩出胎頭。

2.4 胎頭深嵌 胎頭深嵌骨盆，子宮切口在胎兒面部、頸部甚至肩部，往往由于試產(chǎn)過(guò)度，伴胎方位異常，胎頭不能俯屈，取頭時(shí)易致子宮切口嚴(yán)重撕裂、新生兒窒息、甚至膀胱損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。可先上推胎肩或助手自陰道上推胎頭，時(shí)胎頭松動(dòng)后娩出胎兒?；蛴闷蕦m產(chǎn)產(chǎn)鉗插入胎頭與宮壁之間，滑至胎頭后面，提拉產(chǎn)鉗，利用杠桿作用將胎頭娩出。

2.5 手法與技巧 剖宮產(chǎn)手術(shù)中手法與技巧非常關(guān)鍵，術(shù)者與助手配合的默契程度決定手術(shù)的成敗。娩頭時(shí)，不要急于托頭，盡量使胎頭貼近子宮切口后方，再用頂、推子宮切口下緣的方法，同時(shí)助手在宮底加壓，讓胎頭自然滑出子宮切口進(jìn)入術(shù)者掌心，然后輕托胎頭帶出腹腔，完成胎兒娩出。術(shù)者與助手的熟練操作及默契配合可使剖宮產(chǎn)術(shù)中出頭困難系數(shù)降至最小。

3 討論

剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)的有效手段之一，取出健康無(wú)損傷的活嬰是手術(shù)的目的，成功娩出胎頭是手術(shù)最關(guān)鍵的步驟，若處理不當(dāng)，則可導(dǎo)致子宮切口延裂、周圍臟器損傷、新生兒窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)前應(yīng)對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行詳細(xì)的資料分析，包括病史、查體、胎兒大小、胎頭位置、試產(chǎn)時(shí)間長(zhǎng)短要進(jìn)行全面的了解，做到術(shù)前心中有數(shù)。巨大兒必須在術(shù)前充分估計(jì)胎兒大小，可采取多人評(píng)估，考慮多方面因素，往往比一人評(píng)估要準(zhǔn)確些。考慮巨大兒時(shí)，腹壁切口與子宮切口必須足夠大。本組中有3例是由于切口原因，其中一例由于孕婦過(guò)度肥胖，切口比平時(shí)稍大，但由于切口上半部分組織太厚，胎頭幾乎被切口完全壓迫，導(dǎo)致取頭困難。胎頭位置較低者，術(shù)者與助手要相互配合，首先提拉胎肩，或助手從陰道上推胎頭，使胎頭脫出盆底，然后術(shù)者左手固定胎頭，右手采取推頂子宮切口下緣的方法娩出胎頭。同時(shí)要避免試產(chǎn)過(guò)度，發(fā)現(xiàn)有胎位異常、持續(xù)性枕后位或枕橫位盡早發(fā)現(xiàn)，及早行剖宮產(chǎn)，可避免胎頭深嵌剖宮產(chǎn)取頭困難。對(duì)于胎頭高浮者，切口稍高，可取恥骨聯(lián)合上三橫指處橫切口，根據(jù)胎頭大小決定切口長(zhǎng)短，也可產(chǎn)鉗助產(chǎn)。有時(shí)不慎頭顱損傷，新生兒窒息引起醫(yī)療糾紛，所以術(shù)中取頭是關(guān)鍵。作為一位產(chǎn)科醫(yī)生，在術(shù)前應(yīng)認(rèn)真檢查，正確評(píng)估，合理掌握手術(shù)時(shí)機(jī)，切口的合理選擇，術(shù)者與助手熟練操作和默契配合，良好的麻醉才能使剖宮產(chǎn)娩頭困難的系數(shù)降至最低。

［1］ 王晶華．剖宮產(chǎn)取頭困難71例原因分析．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2005，l8(8)：97-98

［2］ 莫云．新式剖宮產(chǎn)術(shù)子宮切口撕裂70例分析．使用婦產(chǎn)科雜志，2002，12(1)：89-90

［3］ 李存肖，金士杰，陶秀坤，王薇，等．856；例剖宮產(chǎn)指征分析．中國(guó)婦幼保健，2010，25(4)：470-471．