秦偉科，李學(xué)文

房顫（Af）是最常見的心律失常之一，患病率隨年齡增加顯著升高。血栓栓塞是房顫患者常見同時也是危害最大的并發(fā)癥，由此導(dǎo)致患者致殘甚至致死，未經(jīng)抗凝治療年發(fā)生率為4.5%[1]7年歐洲心臟病學(xué)會（European Society of Cardiology）的房顫診療指南提出[2]應(yīng)用CHA2DS2－VASc積分進(jìn)行房顫患者血栓栓塞風(fēng)險評估，明顯擴(kuò)大了房顫患者服用華法林的指征，這也就意味著出血風(fēng)險相應(yīng)增加。而有關(guān)房顫患者血栓形成的起始，即血栓前狀態(tài)相關(guān)凝血因子的檢測作為評價房顫患者血栓栓塞危險的研究尚少。本研究通過檢測非瓣膜性房顫患者凝血因子血漿纖維蛋白原（FIB）、D－二聚體（D－dimer）水平，探討二者與CHADS2評分組的關(guān)系，是否可以作為預(yù)測房顫患者血栓栓塞危險的指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 入選2012年1月——2012年11月我院住院的非瓣膜性房顫患者58例，男30例，女28例；合并心力衰竭12例，高血壓25例，糖尿病6例，卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）病史7例。按照CHADS2評分將病例分為3組，0分組為低危組14例，1分～2分組為中危組21例，＞2分組為高危組23例。20例竇性心律者作為對照組。

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 非瓣膜性房顫患者：符合房顫的診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)病史和超聲心動圖排除心臟瓣膜病疾病者。對照組：竇性心律患者20例。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 使用華法林抗凝的患者；嚴(yán)重肝、腎疾病患者；急性傳染病、風(fēng)濕病、惡性腫瘤患者。

1.2 研究方法 采集空腹靜脈血4mL，采用凝固法測定FIB，采用雙抗體ELISA吸附法測定D－dimer?？偰懝檀迹═C）、三酰甘油（TG）、肌酐（Cr）等生化指標(biāo)統(tǒng)一由我院檢驗科完成。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間數(shù)據(jù)的比較采用t檢驗，多個樣本均數(shù)間的多重比較采用LSD－t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)表示，行秩和檢驗。計數(shù)資料用率表示，采用卡方檢驗。檢驗水準(zhǔn)為0.05。血漿FIB、D－dimer值與非瓣膜性房顫患者CHADS2評分相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1 房顫組與對照組臨床資料比較 房顫組與對照組比較，在性別、年齡、TC、TG、Cr、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義；在心力衰竭、高血壓、糖尿病、卒中或TIA病史等方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表1。

表1 房顫組與對照組臨床資料比較

2.2 房顫組FIB、D－dimer與CHADS2評分的相關(guān)性分析（見 表2）

表2 房顫組FIB、D－dimer與CHADS2評分的相關(guān)性分析

2.3 房顫組與對照組FIB、D－dimer比較（見表3）

表3 房顫組與對照組FIB、D－dimer比較（±s）

表3 房顫組與對照組FIB、D－dimer比較（±s）

組別 n FIB（g／L） D－dimer（ng／mL）對照組 20 2.85±0.28 84.93±27.44房顫組 58 4.71±0.55 374.60±63.48 P＜0.05 ＜0.05

3 討 論

房顫患者發(fā)生血栓栓塞與其存在血栓前狀態(tài)（prothrombotic state，PTS）有密切關(guān)系[3]。PTS是指由于內(nèi)皮細(xì)胞受損，血液成分改變和血液流變學(xué)改變所致易于形成血栓的一種病理狀態(tài)。房顫時心房擴(kuò)大，不規(guī)則的心房壁運(yùn)動引起心房血流方向紊亂，流速減慢，血液淤滯，血小板頻繁碰撞，使血流動力學(xué)和血液流變學(xué)異常，繼而導(dǎo)致心內(nèi)膜及血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷下膠原暴露激活外源性凝血系統(tǒng)及血小板活化。相關(guān)凝血因子升高，可以反映房顫患者存在PTS。本研究發(fā)現(xiàn)非瓣膜性房顫患者凝血因子FIB、D－dimer較正常人顯著升高，表明非瓣膜性房顫患者存在PTS。

纖維蛋白原是一種由肝臟合成的具有凝血功能的蛋白質(zhì)，是纖維蛋白的前體。半衰期約100h，是血液凝固系統(tǒng)中主要的凝血因子，凝血連鎖反應(yīng)中的一重要成分，也是血液黏稠度和血液流變的主要決定因素。Kamath等[4]研究證明FIB升高增加心血管病的風(fēng)險，包括缺血性心臟病、中風(fēng)和其他血栓栓塞性疾病。FIB含量升高已被認(rèn)為是心腦血管血栓性疾病的重要危險因素。本研究根據(jù)CHADS2評分將非瓣膜性房顫組分為低危、中危、高危3組，對FIB與CHADS2評分進(jìn)行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)FIB值與低危組無相關(guān)性，與中危、高危組呈正相關(guān)，表明FIB的升高與非瓣膜性房顫患者血栓栓塞發(fā)生風(fēng)險有相關(guān)性。

D－二聚體是纖溶酶作用于交聯(lián)纖維蛋白所形成的特異性產(chǎn)物，是纖溶系統(tǒng)活化和纖維蛋白降解的分子標(biāo)志。D－dimer是反映PTS的較敏感指標(biāo)，血漿D－dimer升高是機(jī)體處于血液 凝固性增 強(qiáng) 狀 態(tài)的標(biāo)志[5]。Nozawa等[6]報道D－dimer水平＜150μg／L時，無臨床危險因素的房顫患者發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險極低（0.7%），D－dimer水平＞150μg／L的房顫患者，發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險升高（3.8%）。故認(rèn)為D－dimer聯(lián)合臨床危險因素能有效預(yù)測房顫患者的血栓栓塞事件。Enta等[7]報道D－二聚體能預(yù)測非瓣膜性房顫患者中的血栓栓塞事件，在已進(jìn)行抗凝治療的房顫患者中，高水平D－dimer仍是心血管事件的顯著預(yù)報因子。本研究根據(jù)CHADS2評分將非瓣膜性房顫組分為低危、中危、高危三組，對D－dimer與CHADS2評分進(jìn)行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)D－dimer與低危組無相關(guān)性，而D－dimer與中危、高位組呈正相關(guān)，表明D－dimer的升高與中、高危非瓣膜性房顫患者血栓栓塞發(fā)生風(fēng)險有相關(guān)性。

本研究從房顫血栓栓塞的形成機(jī)制出發(fā)，通過檢測凝血因子FIB、D－dimer值，分析FIB、D－dimer與CHADS2評分的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)二者與中、高危非瓣膜性房顫患者血栓栓塞發(fā)生風(fēng)險有相關(guān)性，提供了FIB、D－dimer聯(lián)合臨床危險因素有效預(yù)測非瓣膜性房顫患者的血栓栓塞事件的依據(jù)。通過檢測FIB、D－dimer兩個定量指標(biāo)，可以更加準(zhǔn)確預(yù)測非瓣膜性房顫患者血栓栓塞的危險性。

本研究的局限性：首先，最合理的研究對象應(yīng)該選用非瓣膜性房顫合并血栓的病例和正常對照組，由于時間所限，不能夠收集足夠的非瓣膜性房顫合并血栓的病例，故采用了CHADS2評分來評價FIB、D－dimer與血栓栓塞危險的相關(guān)性。其次，本研究的樣本量較少，對于準(zhǔn)確界定合適的FIB、D－dimer的值來判斷房顫血栓栓塞風(fēng)險，仍需要大樣本的研究進(jìn)一步探討。

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