郭賢卿，張云府

心房纖顫是器質(zhì)性心臟病常伴有的心律失常類型，可引起心悸、胸悶、憋氣、乏力等不適，嚴重者亦可導致呼吸困難、心臟猝死。目前，常用的抗心房纖顫藥物均有一定的不良反應，且容易導致其他類型的心律失常，故臨床應用受到限制。心可舒具有活血化瘀，行氣止痛之功效，可用于心脈閉阻所致的心悸、胸悶等癥，對于心房顫動有良好的治療效果。本研究應用心可舒與胺碘酮聯(lián)合治療器質(zhì)性心臟病的房顫效果進行了分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年1月—2013年1月收治室性房顫部分并心衰患者93例。隨機分為兩組，治療組52例，男38例，女14例；年齡62歲±8歲；基礎疾?。汗谛牟?1例，高血壓性心臟病7例，心肌炎5例，擴張型心肌病1例，風濕性心臟病8例。對照組41例，男31例，女10例；年齡63歲±9歲；基礎疾病：冠心病30例，高血壓性心臟病8例，擴張型心肌病1例，心肌炎2例。兩組患者在年齡、性別、病情程度、既往史、并發(fā)癥評分等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選病例標準 對胺碘酮和心可舒無禁忌證；心功能NYHA分級≤Ⅲ級；為心房纖顫，且心房纖顫病史≥3個月。所有入選病例均除外甲狀腺功能亢進、洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂、肝腎功能損害、病竇及高度房室傳導阻滯。

1.3 治療方法 所有患者首先對基礎疾病進行治療，停服各類抗房顫藥物5個半衰期。對照組予碘酮0.2g，每日3次口服，1周后胺碘酮減為0.2g，每日2次口服，2周后減為0.2g，每日1次口服，如病情穩(wěn)定3周后維持量為每日0.2g每日1次口服。治療組在對照組基礎上加用心可舒4片，每日3次口服。療程均為4周?；颊咴谥委熎陂g飲食習慣、生活方式與治療前保持一致。

1.4 觀察指標 治療前常規(guī)12導聯(lián)心電圖測定QT離散度（QTc）及心率，并行24h動態(tài)心電圖檢查。后每3d測心電圖、QTc及心率，治療2周后及4周后行24h動態(tài)心電圖檢查，并監(jiān)測血尿常規(guī)、血糖、血脂及肝腎功能等。并觀察詳細記錄不良反應。

1.5 療效評定標準 對所有患者進行為期4周的醫(yī)學觀察，每周進行1次心電圖檢查，記錄患者心房顫動的康復情況。顯效：慢性心房顫動恢復為正常竇性心律，心房顫動不發(fā)生或發(fā)生次數(shù)減少75%以上；有效：慢性心房顫動未能成功逆轉(zhuǎn)成正常的竇性心律，但患者在靜息狀態(tài)下的心室率能維持在65次／min～80次／min；無效：患者病情無明顯改善。

1.6 統(tǒng)計學處理 計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療效果比較（見表1）

表1 兩組治療效果比較 例（%）

2.2 不良反應 兩組血尿常規(guī)、血糖、血脂及肝腎功能與治療前后均無異常改變。治療組出現(xiàn)頭暈3例，胃腸道反應（惡心、胃脹、腹脹）2例，予對癥處理后癥狀緩解。對照組出現(xiàn)甲狀腺功能輕度異常1例，胃腸道反應（惡心、胃脹、腹脹）2例，竇性心動過緩3例，出現(xiàn)QTC延長4例，小于用藥前20%。提前減量維持至療程結(jié)束。兩組治療均未受影響。兩組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

房顫是器質(zhì)性心臟病最常見的心律失常，而且患病率隨著年齡增長，房顫雖不即刻導致生命危險，但多造成不適及血流動力學障礙，尤其伴有明顯器質(zhì)性心臟病時可能使心臟功能惡化，出現(xiàn)低血壓、休克或心力衰竭（心衰）加重。房顫分為陣發(fā)性、持續(xù)性及永久性。發(fā)作過程中不論有無癥狀，其對患者的不利是相似的。房顫的藥物處理策略為：①將房顫轉(zhuǎn)復并維持竇性節(jié)律（竇律）；②對不能恢復竇律者則控制心室率。近年來非藥物或起搏治療房顫取得成績，但藥物仍是多數(shù)房顫患者的主要治療措施，其中以胺碘酮循證醫(yī)學的資料最豐富。與其他藥物或安慰劑對比，胺碘酮對房顫的療效較好，促心律失常反應少，適用于各種臨床情況。多中心臨床試驗證明，在心肌急性缺血或急性心肌梗死或心功能障礙時，其他抗心律失常藥屬于禁忌，胺碘酮并不增加重癥心血管病的死亡率，也未促使心功能惡化，使之成為重癥情況合并房顫時的首選藥物。胺碘酮抗房顫屬Ⅲ類藥物，能延長房室結(jié)，心房和心室肌纖維的動作電位時程和有效不應期并減慢心律，用于室性和室上性心動過速和早搏等。胺碘酮作為廣譜抗心律失常藥，它可以廣泛性的抑制Na、Ca、K等多種離子通道，通過對多種離子通道的抑制從而使血管平滑肌舒張，促使冠狀動脈的擴張，使冠狀動脈的血流量增加，避免了心肌細胞因為長時間缺血而受到更大程度的損傷，大大減少心肌耗氧量，使因患冠心病導致心房顫動的幾率大大降低”[1]。我國胺碘酮抗房顫治療應用指南（2008）中指出，在心臟病者易并發(fā)頻發(fā)心房纖顫，且常伴有慢性心功能不全、糖尿病、氣道阻力增高等，胺碘酮可減少房顫事件發(fā)生和降低房顫的病死率[2]。盡管胺碘酮控制心房纖顫復發(fā)的療效較高，但由于存在潛在的嚴重不良反應如肺毒性、甲狀腺功能異常、視神經(jīng)和外周神經(jīng)病變、胃腸道功能不良及偶爾會導致尖端扭轉(zhuǎn)室速[3]。

心可舒片由丹參、葛根、三七、木香、山楂等中藥組成。具有活血化瘀，行氣止痛之功效，可用于心脈閉阻所致的心悸、胸悶等癥，對于心房顫動有良好的治療效果。其主要成分纈草酮具有膜的抑制作用，能打斷折返激動，延長動作電位，纈草酮與鈉、鉀離子通道中的特異蛋白相結(jié)合，能抑制Na＋內(nèi)流、促進K＋外流，維持細胞膜的穩(wěn)定，減慢心肌細胞動作電位0期上升速度和幅度，減慢動作電位時程和延長有效不應期，抑制心肌各組織的自發(fā)興奮性.延長傳導，最終消除了折返。因此，心可舒片能明顯增加降低陣發(fā)性心房顫動患者的發(fā)作次數(shù)，縮短發(fā)作時問，對維持竇性心律有積極的治療作用，其臨床療效明顯優(yōu)于對照組，改善冠心病患者心臟功能，提高冠心病患者生活質(zhì)量。心舒片能顯著維持陣發(fā)性心房顫動患者的竇性心律。另一方面，心可舒片治療可明顯降低CaCl2所致小鼠房顫率，對烏頭堿所致大鼠房顫有明顯保護作用，可明顯降低冠脈阻力，降低心肌耗氧量和耗氧指數(shù)，從而對心肌細胞活力提供能量保證，增加心肌細胞抗不良刺激能力，改善應激狀態(tài)，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，因此有抗房顫作用[4]。

中老年由于各器官功能代謝差異大，考慮其肝、腎功能代償能力有限，盡量選擇不良反應較小的藥物，要考慮其安全性。而我院采用胺碘酮聯(lián)合心可舒對器質(zhì)性心臟病伴發(fā)房顫患者進行治療。治療效果顯示：聯(lián)合心可舒比單獨使用胺碘酮的臨床療效好，總有效率為92.3%，優(yōu)于單獨使用胺碘酮82.9%，說明采用心可舒與胺碘酮聯(lián)合治療器質(zhì)性心臟病伴發(fā)房顫，效果明顯優(yōu)于單用胺碘酮組，表明兩者合用，在口服小劑量胺碘酮的情況下，可縮短胺碘酮療程，減少心臟不良反應，未出現(xiàn)竇性心動過緩與QT間期延長等心臟不良反應，考慮可能與心可舒對房顫具有整合調(diào)節(jié)作用，對竇性心動過緩有提高心率的作用有關。使口服胺碘酮更加安全，并可有效改善心悸、胸悶、氣短癥狀。

[1]曹克將，陳椿.抗房顫藥物的應用進展[J].中國實用內(nèi)科雜志，2007，27（1）：14－16.

[2]中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華生物醫(yī)學工程學會心律分會.胺碘酮抗房顫治療應用指南 （2008）[J].中華心血管病雜志，2008，36（9）：769－777.

[3]中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會抗心律失常藥物治療專題組.抗房顫藥物治療建議[J].中華心血管病雜志，2001，29：323.

[4]劉曉明，李利，耿學斌.心可舒治療冠心病心律失常室性早搏臨床觀察[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2006，8（7）：16.