吳曉燕

下肢骨折是老年人常見的一種骨折，由于高齡患者常常并存多種疾病，手術(shù)治療時，麻醉風(fēng)險相對較大。由于腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯，對單側(cè)下肢骨折手術(shù)具有滿意的麻醉效果，對人體生理干擾小，不影響胃腸和泌尿系統(tǒng)功能，尤其適合用于老年患者。2008年12月至2012年12月我們在38例高齡下肢骨折患者的手術(shù)中，應(yīng)用低濃度羅哌卡因腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組38例患者，男21例，女16例;年齡75～88歲。ASAⅡ～Ⅲ級。其中16例并存高血壓、糖尿病，9例并存冠心病，6例既往有腦梗死病史，5例患者經(jīng)肺功能檢查示:慢性阻塞性肺病(COPD)，2例呼吸道感染。

1.2 麻醉方法 患者入室后予監(jiān)測心電圖、無損血壓測量(NIBP)、SPO2，建立靜脈通道，行后路腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉。(1)咪唑安定0.5～1 mg、芬太尼20～50 ug，靜脈注射，面罩吸氧。②體位取側(cè)臥位患側(cè)在上，屈膝收腹。確定兩側(cè)髂嵴最高點連線與脊柱中線相交點，從該點向阻滯側(cè)旁開4～5 cm作為腰叢的穿刺點。③確定坐骨神經(jīng)穿刺點為髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子連線中點垂直線下2 cm處(4)常規(guī)消毒鋪巾，以0.5%的利多卡因作穿刺點皮內(nèi)及皮下浸潤麻醉。分別在腰叢和坐骨神經(jīng)穿刺點上進行穿刺。⑤將Stimuplex-DIC型神經(jīng)刺激器的初始刺激強度調(diào)整到1 mA，頻率2 Hz，與穿刺針相連接。當(dāng)穿刺針上的電流引發(fā)股四頭肌群收縮(電流刺激腰叢神經(jīng))，以及引發(fā)腓腸肌收縮、足屈或趾屈(電流刺激坐骨神經(jīng))收縮后，電流減至0.3 mA。若相應(yīng)肌群收縮，則位置準確?；爻闊o血即可推注入麻醉藥物。腰叢點:0.3%羅哌卡因25～30 mL，坐骨神經(jīng)點:0.3%羅哌卡因15～30 mL，邊注射邊回抽。⑥觀察30 min，待阻滯平面穩(wěn)定后，面罩吸氧，用微泵靜脈輸注丙泊酚0.5～2 mg/(kg·h)。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄神經(jīng)阻滯前、后5、10、20、30 min、手術(shù)前及手術(shù)開始后45 min的HR、SBP、DBP。②記錄麻醉起效時間(給藥到對針刺無痛的時間)、感覺阻滯時間(感覺阻滯到痛覺恢復(fù)的時間)、運動阻滯的程度和維持時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 以SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差(±s)，組內(nèi)各時點得血壓及心率比較采用方差分析，比較用配對t檢驗

2 結(jié)果

手術(shù)時間62～150 min。37例患者感覺阻滯平面的上限為T12～L1，有1例患者坐骨神經(jīng)阻滯不完全，行喉罩麻醉后順利完成手術(shù)。

采用單純的神經(jīng)阻滯的36例患者均手術(shù)完成。其中感覺神經(jīng)和運動神經(jīng)阻滯的起效時間分別為(8.6±3.5)、(11.5±3.2)min，而感覺神經(jīng)和運動神經(jīng)被阻滯維持時間分別為(612±153)、(360±96)min。阻滯前后患者的 HR、SBP、DBP差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1?；颊呤中g(shù)前的 HR、SBP、DBP分別為(75±23)次/min、(152±23)mmHg、(72±15)mmHg。手術(shù)開始后45 min min分別為(73±19)次/min、(143±17)mmHg、(73 ±15)mmHg。手術(shù)前后 HR、SBP、DBP無明顯變化，P＜0.05。本組術(shù)中僅1例患者發(fā)生了惡心、嘔吐反應(yīng)，未予特殊處理。其他患者均未出現(xiàn)無不良反應(yīng)。

表1 患者神經(jīng)阻滯前后不同時點HR、SBP、DBP的變化(±s)

表1 患者神經(jīng)阻滯前后不同時點HR、SBP、DBP的變化(±s)

神經(jīng)阻滯前(min) 神經(jīng)阻滯后(min)5 10 20 30 HR(次/分)75±23 77±18 74±21 75±16 73±19 SBP(mmHg) 152±23 149±21 144±19 142±16 143±17 DBP(mmHg)75±16 76±14 74±13 75±10 73±15

3 討論

羅哌卡因具有麻醉作用平穩(wěn)且時間久、心臟毒性低等優(yōu)點［1］。但若一次性使用0.5%的羅哌卡因量較大時，患者易引發(fā)毒性反應(yīng)。尤其是高齡、病情危重的患者，因為有許多并存疾病，器官儲備功能差，更易發(fā)生毒性反應(yīng)。如能將該藥的濃度控制在0.2%～0.4%，同時一次性劑量嚴格控制在合理范圍內(nèi)，在腿部骨折的手術(shù)中行外周神經(jīng)阻滯時，鎮(zhèn)痛效果可達理想。滿足手術(shù)需要，又可避免發(fā)生毒性反應(yīng)。在本組股骨頸骨折患者中僅行DHS內(nèi)固定，其切口位置通常位于轉(zhuǎn)子水平(L1～2)，應(yīng)用單純腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯即可完成手術(shù)麻醉和鎮(zhèn)痛雙重效果。即便在股骨頭置換術(shù)中的切口上緣達T12～T11之間，神經(jīng)阻滯也基本應(yīng)對該手術(shù)麻醉和鎮(zhèn)痛的需求。神經(jīng)阻滯麻醉避免了全身麻醉的并發(fā)癥。本組術(shù)中僅1例患者發(fā)生了惡心、嘔吐反應(yīng)，未予特殊處理。其他患者均未出現(xiàn)無不良反應(yīng)。此外，本組手術(shù)前后，患者的血壓和心率與基礎(chǔ)值相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯是安全的。本組資料顯示與運動神經(jīng)阻滯起效時間比，感覺神經(jīng)阻滯的較早且長于運動阻滯的時間，這與麻醉藥的濃度有一定關(guān)系。因此，應(yīng)根據(jù)患者的耐受情況和手術(shù)的需要來確定選用局麻藥的濃度。低濃度局麻藥宜選用于一般情況較差的患者。本組有1例患者坐骨神經(jīng)阻滯不完全，行喉罩麻醉后順利完成手術(shù)。對于高齡患者下肢手術(shù)的麻醉方式，雖然趙蕊等［2］認為應(yīng)用區(qū)域組織復(fù)合喉罩方式較好。但對于有肺部感染的患者，應(yīng)避免使用喉罩，以防加重肺部感染。而在臨床實際操作中，體位的改變往往可致患者傷痛加重。我們通過牽引患者下肢的方式使其位置處于相對穩(wěn)定的狀態(tài)，并予以較為合理量的咪唑安定和芬太尼鎮(zhèn)痛，取得了較好效果。低濃度羅哌卡因神經(jīng)阻滯是高齡下肢手術(shù)患者較好的麻醉方式，值得應(yīng)用推廣。

［1］ 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)．第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:632-633．

［2］ 趙蕊，徐仲煌，黃光宇，等.區(qū)域阻滯復(fù)合喉罩在高齡患者手術(shù)的應(yīng)用．臨床麻醉學(xué)雜志，2006，22:602．