賀亞楠，萬 霞，周蘭姝

隨著生物－心理－社會醫(yī)學(xué)模式、整體護(hù)理模式的提出，要求護(hù)理人員把以醫(yī)療救助為重點，轉(zhuǎn)變?yōu)橐圆∪藶橹行?、以病人為?dǎo)向的康復(fù)護(hù)理?？祻?fù)護(hù)理的最終目標(biāo)是使病人恢復(fù)并保持最大可能的自主，以達(dá)到最大限度的參與，最終回歸社會［1］。在這種情況下，護(hù)理人員必須更多了解參與的測量方法及影響因素，才能在此基礎(chǔ)上提出科學(xué)的康復(fù)護(hù)理干預(yù)策略。

1 參與的概念

國際功能殘疾健康分類（ICF）是一個關(guān)于健康和健康相關(guān)問題的分類系統(tǒng)，是世界衛(wèi)生組織（WHO）描述和測量個體和群體水平健康和殘疾問題的框架，被WHO的成員國所采用并作為標(biāo)準(zhǔn)［2］。ICF的3個核心概念為身體水平的“身體功能和結(jié)構(gòu)”、個體水平的“活動”和社會水平的“參與”。其中“參與”為投入到一種生活情境中。

2 參與的測量意義及測量工具

2．1 參與的測量意義 參與是重要的康復(fù)結(jié)局指標(biāo)，是生活質(zhì)量的重要影響因素［3］，與病人的生活滿意度密切相關(guān)［4］。測量參與水平可以反映病人身體及心理的康復(fù)情況，從而了解病人所接受的康復(fù)護(hù)理效果，為進(jìn)一步康復(fù)護(hù)理措施提供借鑒。

2．2 參與相關(guān)測評工具 參與相關(guān)測評工具的研發(fā)，使病人參與水平的量化研究得以實現(xiàn)。常用測評工具根據(jù)量表的設(shè)計目的可以分為兩類：一種是以參與為中心的量表，如自主參與問卷（impact on participation and autonomy questionnaire，IPA）［5］、感知參與量表（rating of perceived participation，ROPP）［6］、基爾參與量表（Keele assessment of participation，KAP）［7］、參與量表（participation scale，P－Scale）［8］、急性期后參與評估量表（participation measure for post－acute，PM－PAC）［9］、PAR－PRO 參 與 量表［10］、主觀與客觀參與量表（participation objective participation subjective，POPS）［11］等；另一種是把參與作為一部分的量表，這種測評工具包括部分參與概念的維度。如日常生活活動和社會參與 量 表 （LIFE－H）［12］、WHO 殘 疾 評 估 量 表 Ⅱ （WHODAS－Ⅱ）［13］等。

3 參與的影響因素

ICF中的參與是從社會水平對個體進(jìn)行健康狀況評價；是個體與其功能、殘疾和環(huán)境因素之間相互作用的結(jié)果；同時受到健康狀況（身體功能）和背景因素（環(huán)境或個人因素）的影響。

3．1 社會人口學(xué)資料 影響社會參與的人口學(xué)資料主要包括性別、年齡、婚姻狀態(tài)、有無并發(fā)癥、接受康復(fù)治療的時間、是否接受系統(tǒng)的康復(fù)治療和護(hù)理、收入水平和職業(yè)等。

3．1．1 年齡 Lund等［14］研究顯示，年齡等與社會參與相關(guān)。Desrosiers［15］研究結(jié)果顯示，年齡越小遠(yuǎn)期的社會參與水平越高。Desrosiers等［16］的研究顯示，年齡與近期社會參與相關(guān)。年齡越大，社會參與越低［17］。Chau［18］研究顯示，年齡與社會參與呈負(fù)相關(guān)。但Christine等［19］研究顯示，年齡與社會參與無關(guān)。病人年齡與社會參與水平是否相關(guān)還存在爭議。

3．1．2 性別 Lund等［3］研究顯示，男性更容易感受到參與受限。Chau［18］研究顯示，女性的社會參與較差，女性可解釋社會人際關(guān)系的13%的變化［20］。Lund等［14］研究顯示，性別等與社會參與相關(guān)。但是Christine等［19］研究顯示，性別與社會參與無關(guān)；其他研究也顯示，性別與社會參與無關(guān)［17］。性別對社會參與的影響存在爭議［21］。

3．1．3 婚姻狀態(tài) 研究顯示，喪偶者社會參與水平較低［17］。Lund等［14］研究顯示，婚姻狀態(tài)等與社會參與相關(guān)?；橐鰻顟B(tài)只解釋很少的社會參與的人際關(guān)系維度的得分［20］。

3．1．4 經(jīng)濟(jì)狀況和職業(yè) Desrosiers［22］研究顯示，收入水平、職業(yè)與社會參與相關(guān)。另有研究顯示，經(jīng)濟(jì)自給與社會參與無關(guān)［17］。病人的經(jīng)濟(jì)狀況與社會參與是否相關(guān)還存在爭議。

3．1．5 并發(fā)癥 Desrosiers［15］研究顯示，并發(fā)癥越少遠(yuǎn)期的社會參與越高；Desrosiers等［16］的研究顯示，有無并發(fā)癥與近期社會參與相關(guān)。

3．1．6 康復(fù)治療和護(hù)理 Fallahpour等［23］調(diào)查顯示，是否接受系統(tǒng)的康復(fù)治療和護(hù)理是社會參與的重要影響因子。Chau［18］研究顯示，是否獲得社區(qū)照顧服務(wù)和設(shè)施與社會參與相關(guān)。Fallahpour等［23］調(diào)查顯示，是否接受照護(hù)服務(wù)對病人的參與有很大影響。Desrosiers等［16］的研究顯示，接受康復(fù)治療的時間與近期社會參與相關(guān)。

3．2 生理因素

3．2．1 身體功能 身體功能和社會參與呈正相關(guān)。Fallahpour等［23］調(diào)查顯示，身體功能是社會參與的重要預(yù)測因子。Chau［18］研究顯示，社會參與最大的預(yù)測因子是身體功能。Fallahpour等［23］調(diào)查顯示，以執(zhí)行為基礎(chǔ)參與的最重要影響因子是身體功能。多項研究顯示，功能障礙與社會參與負(fù)相關(guān)［24－26］?；貧w社區(qū)的病人雖然身體功能達(dá)到了足夠的獨立，但是并不能阻止其感受到社會參與受限［27］。多項縱向研究顯示功能狀態(tài)與社會參與呈正相關(guān)［24，28，29］。

3．2．1．1 認(rèn)知功能 曾德建［30］研究顯示，卒中后病人有中等程度的參與受限，認(rèn)知功能與社會參與呈正相關(guān)，即認(rèn)知功能越好，社會參與越高。Desrosiers［22］研究顯示，認(rèn)知功能與社會參與有關(guān)，認(rèn)知功能與社區(qū)生活密切相關(guān)，認(rèn)知功能是參與社會的基礎(chǔ)［20］。

3．2．1．2 語言功能和執(zhí)行功能 Viscogliosi［31］研究顯示，語言功能障礙和執(zhí)行功能障礙會影響病人的社會參與。移動能力是參與社會的基礎(chǔ)［20］。Desrosiers［32］研究顯示，病人出院后3個月內(nèi)的社會參與有很大提高，而行走能力是其重要的預(yù)測因子。腦卒中后6個月病人的功能和社會參與都有所提高［33］。身體功能尤其是行走能力與社會參與密切相關(guān)，提示關(guān)注移動能力可以改善病人的社會參與。

3．2．1．3 上下肢功能 Desrosiers［22］研究顯示，上下肢功能與社會參與有關(guān)。一個持續(xù)4年的隊列研究顯示，上肢功能是遠(yuǎn)期社會參與的重要預(yù)測因子［15］。Desrosiers［15］研究顯示，上肢功能和下肢功能越好，遠(yuǎn)期的社會參與越高。Desrosiers等［16］研究顯示，下肢功能、平衡狀態(tài)與社會參與有關(guān)。Plante［20］研究顯示，下肢功能、感知功能是社會參與的重要預(yù)測因子。

3．2．2 日常生活能力 日常生活能力與社會參與呈正相關(guān)，即日常生活能力越低，其社會參與越低。Desrosiers［22］研究顯示，日常活動能力與社會參與呈正相關(guān)?；顒幽芰凸δ塥毩⑴c有很大的影響［17］。Frederik等［34］研究顯示，活動能力和手功能障礙是社會參與的重要影響因素。Plante［20］調(diào)查顯示，社會參與總分和社會角色、責(zé)任和社區(qū)生活3個維度的得分與日?；顒用芮邢嚓P(guān)。社會參與的最大預(yù)測因子是日?；顒樱?5］。病人娛樂活動維度得分很低，而娛樂又嚴(yán)重影響生活滿意度，所以應(yīng)該關(guān)注病人的娛樂活動［36］。日常生活活動能力與社會參與和社會角色密切相關(guān)。對于出院后日常生活活動和社會參與的關(guān)系的研究，存在不同的結(jié)果。病人的日常生活活動能力與社會參與的水平是否相關(guān)還存在爭議。

3．3 心理因素 精神狀態(tài)是病人社會參與重要的預(yù)測因子［17］。影響病人社會參與的心理因素有抑郁、應(yīng)對方式、自尊狀態(tài)等。Fallahpour等［23］研究顯示，社會基礎(chǔ)上參與的最重要影響因子是精神狀態(tài)。Desrosiers［15］的研究顯示，抑郁會影響病人的遠(yuǎn)期社會參與。卒中后抑郁與社會參與顯著相關(guān)［36］。Desrosiers等［16］的研究顯示，精神狀態(tài)對病人的社會參與有很大影響，如抑郁強(qiáng)烈影響病人的社會參與。Desrosiers［22］研究顯示，抑郁與社會參與相關(guān)。Christine等［19］研究顯示，抑郁程度與社會參與呈負(fù)相關(guān)。多項研究顯示，抑郁是影響參與的關(guān)鍵因素，影響病人的四處走動、社會目標(biāo)設(shè)定、娛樂［17，28］。Fallahpour等［23］調(diào)查顯示，精神狀態(tài)是社會參與的重要預(yù)測因子。Chau［18］研究顯示，抑郁癥狀與社會參與呈負(fù)相關(guān)，自尊狀態(tài)與社會參與呈正相關(guān)。

3．4 環(huán)境因素 根據(jù)國際功能、殘疾和健康分類中對于環(huán)境內(nèi)涵的界定，環(huán)境包括居住的空間環(huán)境以及社會文化環(huán)境。環(huán)境因素與個人因素相互作用，并最終影響社會參與［37］。

3．4．1 物理環(huán)境 Lund等［38］研究顯示，病人基本上會遇到所有的環(huán)境障礙，最常遇到的是自然環(huán)境、社區(qū)環(huán)境、工作地點環(huán)境、學(xué)校環(huán)境、家庭環(huán)境、周圍環(huán)境等；約45%的病人遇到了3種或3種以上的環(huán)境障礙。Desrosiers［22］研究顯示，物理環(huán)境與社會參與相關(guān)。

3．4．2 社會支持 Lund等［14］的研究顯示，與一般人口學(xué)資料和健康狀況相比，社會支持和環(huán)境因素跟社會參與的關(guān)系更密切。Lund等［3］研究顯示，缺乏工具性的支持與病人感知到的參與受限有很大關(guān)系。多項研究顯示社會支持對社會參與的影響很大［14，39］。Desrosiers［22］研究顯示，社會支持、公共政策、物理環(huán)境與社會參與有相關(guān)性。研究顯示，他人的支持不僅能幫助病人克服身體和社會環(huán)境的困難，而且能幫助殘疾個體改善參與的體驗［40］。Mayer等［41］的研究顯示，影響腦卒中后參與的因素包括從環(huán)境中得到的資源，尤其是醫(yī)療資源。康復(fù)治療、心理支持、足夠的經(jīng)濟(jì)和社會資源的獲得會提高病人的社會參與［17］。曾德建［31］研究顯示，卒中后病人有中等程度的參與受限，而社會支持與社會參與正相關(guān)，社會支持越好，社會參與越高。

4 小結(jié)和展望

人口的老齡化和不健康的生活方式使慢性病和殘疾的發(fā)生率明顯上升?？祻?fù)治療是改善慢性病病人和殘疾病人功能水平的重要措施，有效測評病人的參與有助于康復(fù)工作者為其制定針對性干預(yù)措施，從而達(dá)到最佳的康復(fù)效果。雖然參與的測評工具較多，但是目前沒有一個金標(biāo)準(zhǔn)，使用者可根據(jù)自身情況選擇。自ICF草案發(fā)布以來，國內(nèi)學(xué)者也開展了相關(guān)理論研究，但“參與”在我國研究較少，2006年曾德建等［42］引進(jìn)了國外LIFEH量表，并將其運用于出院后腦卒中病人的相關(guān)研究；2006年第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查廣東省使用了WHODAS－Ⅱ進(jìn)行調(diào)查，2008年黃東鋒等［43］對數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析。本課題組前期已經(jīng)引進(jìn)自主參與測評問卷，進(jìn)行漢化并在腦卒中人群中進(jìn)行驗證。除此之外，還未見其他適用于我國的修訂版本及其應(yīng)用的報道。筆者認(rèn)為可嘗試引進(jìn)及修訂國外成熟、適當(dāng)?shù)膮⑴c測評量表。同時結(jié)合我國文化背景，進(jìn)行文化調(diào)試和信效度檢驗，并進(jìn)行修訂，以滿足我國康復(fù)護(hù)理領(lǐng)域的科研及實踐需求。

綜上所述，“參與”受到內(nèi)在因素及外在因素的影響，內(nèi)在因素包括性別、年齡、婚姻狀態(tài)、有無并發(fā)癥、接受康復(fù)治療的時間、是否接受系統(tǒng)的康復(fù)治療和護(hù)理、收入水平和職業(yè)、日常生活活動能力、身體功能、精神狀態(tài)等；外在因素包括物理環(huán)境和社會因素等。但這些大部分都是國外研究所得，而國內(nèi)外由于社會文化的差異、價值觀的不同和醫(yī)療資源的多寡等，對病人的社會參與都會有不同程度的影響。因此，國外的研究成果不一定適用于我國人群，我國的社會參與和相關(guān)因素仍需要探討。但目前我國只有香港學(xué)者Chau［18］、中山大學(xué)曾德建［31］和本課題組成員進(jìn)行了社會參與及影響因素的橫斷面調(diào)查。因此，后續(xù)的研究可以關(guān)注參與的影響因素及變化軌跡，找出康復(fù)護(hù)理的干預(yù)方向，促進(jìn)病人的康復(fù)，最終使其回歸社會。

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