王 波，湯秉洪，王劍波 (雙流縣第二人民醫(yī)院胸外科，四川雙流610213)

肋骨骨折為臨床上常見疾病，好發(fā)于第4 ～9 肋骨，約占胸部外傷的55%［1］，以多發(fā)肋骨骨折最為常見，如何正確處理和治療多發(fā)肋骨骨折對患者預后尤為重要。我科2008年1月至2012 年6 月所收治并行手術治療的多發(fā)肋骨骨折42 例，取得了較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者 42 例，男 24 例，女 18 例，年齡 18 ～68 歲，平均42 歲。交通事故28 例，高處墜落傷11 例，擠壓傷3 例。臨床表現(xiàn):胸壁疼痛40 例，氣促或呼吸困難32 例，伴有血壓不穩(wěn)休克8 例，因合并重型顱腦損傷意識昏迷2 例。除1 例患者因傷情危重不允許檢查而憑臨床查體診斷外，其余41 例患者均經(jīng)X 線攝片或CT 檢查(擇期手術患者均行肋骨CT 三維成像檢查)確診為多發(fā)性肋骨骨折(大于3 根以上)，其中單側肋骨骨折38 例，雙側4 例;合并連枷胸8 例，血氣胸16 例，腹部肝脾破裂出血6 例，膈疝2 例，鎖骨骨折3 例，重型顱腦損傷2 例，股骨骨折2 例，肱骨骨折1 例，有明顯移位或雙骨折36 例。

1.2 治療方法

對于合并有嚴重連枷胸、血氣胸、肝脾破裂休克等急危重癥傷者，均在處理危及生命病灶基礎上，同時行主要影響胸廓穩(wěn)定和呼吸困難的肋骨骨折(重點為前支及雙骨折)內(nèi)固定術。術后繼續(xù)予以抗休克、呼吸機支持等治療。對生命體征平穩(wěn)傷者均在3 d 內(nèi)行肋骨CT 三維成像檢查，在氣管插管全麻下常規(guī)側后方入路，暴露骨折斷端后，小心分離肌肉和骨膜，盡量避免損傷血管及胸膜，將骨折復位后用同種異體骨條固定，后支骨折不必固定，常規(guī)在腋中線第7 肋間放置胸腔閉式引流管，術后予以鎮(zhèn)痛、應用抗生素預防感染等治療，術后2 ～3 d 拔除引流管。合并骨折患者待病情穩(wěn)定后行骨科手術。

2 結果

42 例患者均采用同種異體骨條內(nèi)固定術，其中1 例患者因合并重型顱腦損傷而死亡外，2 例發(fā)生傷口感染均予以換藥治愈，其余患者恢復良好。患者疼痛緩解程度、呼吸困難改善以及恢復時間明顯優(yōu)于同時期相同條件下未手術患者，但住院費用明顯增加。與既往合并有嚴重連枷胸、血氣胸的肋骨骨折采用外固定術相比，采用內(nèi)固定手術患者死亡率明顯下降。出院隨訪3 ～6 個月，無骨折未愈合病例，3 例訴傷口周圍皮膚感覺缺失，其余均無其他異常。

3 討論

隨著X 線和CT 檢查普及，對肋骨骨折的診斷已無困難，近年來CT 三維重建成像的出現(xiàn)，不僅能直觀準確發(fā)現(xiàn)骨折具體部位和程度，還能明確胸腔內(nèi)情況，為精準手術創(chuàng)造了條件［2］。因而我們主張在條件許可下，盡可能行肋骨三維重建。目前對多發(fā)性肋骨骨折是否手術治療還存在較多爭論，但對于合并連枷胸及血氣胸等嚴重影響呼吸循環(huán)的患者，大多數(shù)學者主張采用肋骨內(nèi)固定手術治療［3］，手術目的在于恢復胸廓穩(wěn)定性和完整性，從而改善患者呼吸通氣功能。綜合臨床資料，我們認為:連枷胸導致反常呼吸或胸廓塌陷明顯，引起嚴重呼吸循環(huán)障礙患者，合并嚴重血氣胸需開胸手術治療患者為手術的絕對指征;對肋骨骨折移位明顯、伴有多處雙骨折及肋骨刺破胸膜直接損傷肺臟患者主張積極手術;對于移位不明顯但疼痛明顯或下胸部肋骨骨折影響膈肌活動且疼痛難忍患者，在經(jīng)濟條件允許情況下可以考慮手術。

關于何時手術目前存在爭議，王如文等［4］研究認為肺挫傷造成肺出血一般持續(xù)到傷后6 h 左右，水腫一般在傷后24 ～48 h最重，因而主張盡早手術。也有學者認為手術時機宜選擇在48 h 之后［5］。我們的觀點為應急診或早期手術，以盡快解除由肋骨骨折所造成惡性病理生理改變，促進患者恢復，手術時機均應控制在傷后24 h 內(nèi)。

由于肋骨解剖不復雜，術野清晰，手術操作相對簡單，要點在于避免損傷肋間血管和胸膜，因而手術安全性高。我們更應重點關注危及患者生命的其他損傷處理，例如胸腹腔臟器損傷和出血。術中對患者呼吸有明顯影響的前支、雙骨折及移位明顯的骨折進行內(nèi)固定，達到穩(wěn)定胸廓目的。目前所使用的內(nèi)固定材料種類繁多例如:記憶環(huán)抱接骨板［6］、可吸收肋骨釘［7］等，我們采用同種異體骨條，均取得較好療效，但其療效均缺乏大樣本研究，沒有更多的循證醫(yī)學依據(jù)［8］。

目前大多數(shù)研究者均報告單純多發(fā)肋骨骨折的手術治療，有助于縮短患者疼痛時間及住院天數(shù)，減少康復時間，提高患者滿意度，但遠期效果與非手術治療并無顯著性差異，而且住院費用明顯高于非手術者，這與我們臨床研究相似。該類患者是否手術及方式和固定材料的選擇，在今后工作中，需要我們更加深入研究探討。

［1］王向東，郝福軍，吳明君，等.鎳鈦記憶合金環(huán)抱器手術治療多發(fā)性肋骨骨折 72 例療效觀察［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2012，17(1):108 -109.

［2］謝榮景，馬永峰.現(xiàn)代肋骨骨折治療及感染預防策略［J］.四川醫(yī)學，2012，33(2):353 -355.

［3］鄧宏軍，曾 尉，曾和平，等.可吸收肋骨釘在多發(fā)性肋骨骨折治療中的應用，2009，11(1)92 -93.

［4］王如文，趙云平.創(chuàng)傷性連枷胸合并肺挫傷的幾個問題［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2009，11(3):193 -195.

［5］張沛剛，馬秉靈，賀丕瑞，等.創(chuàng)傷性連枷胸合并肺挫傷的綜合診治分析［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2009，11(3):200 -202.

［6］何東權，張紹義，馬 兵，等.改良肋骨內(nèi)固定手術治療前支肋骨骨折［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2012，19(1):101 -102.

［7］張冬蕾，胡學寧，王亞東.可吸收肋骨釘手術治療多發(fā)性肋骨骨折的臨床療效［J］.武漢大學學報(醫(yī)學版)，2012，33(1):113 -115.

［8］鄧軒賡，熊小明，萬 躉，等.多發(fā)性肋骨骨折手術與非手術治療對照研究［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2011，13(2):127 -130.