劉建淮 (吉林省長(zhǎng)春市第二醫(yī)院骨科，吉林 長(zhǎng)春 130062)

國(guó)產(chǎn)短重建釘是近年來為治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折而設(shè)計(jì)的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，我院自2009年～2012年應(yīng)用國(guó)產(chǎn)短重建釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折28例，在臨床上取得了較好的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:28例中，男19例，女9例，年齡33～71歲，平均52.8歲。車禍傷5例，摔傷21例，墜落傷2例。根據(jù)Evan′s分型Ⅰ型4例，Ⅱ型8例，Ⅲ型12例，Ⅳ型2例。反轉(zhuǎn)子間骨折2例。

1.2 手術(shù)方法:本組患者入院后首先行患肢皮牽扯引或骨牽扯引，老年患者積極完善術(shù)前檢查，控制和治療內(nèi)科疾病，在全身狀況允許的條件下盡早手術(shù)治療。連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，患者仰臥于骨科手術(shù)床上，牽扯引閉合復(fù)位，但不片面追求閉合復(fù)位。C臂透視復(fù)位成功后，取股骨大轉(zhuǎn)子上方縱形切口長(zhǎng)約6 cm，經(jīng)臂中肌前部分離進(jìn)入，手指觸及大轉(zhuǎn)子頂部前中1/3，用三角錐開口，擴(kuò)髓，置入合適長(zhǎng)度髓內(nèi)釘，C臂透視下國(guó)產(chǎn)短重建釘拉力釘孔對(duì)準(zhǔn)股骨頸中下部，在導(dǎo)向器引導(dǎo)下經(jīng)股骨頸打入2枚導(dǎo)針，用鉆擴(kuò)孔置入合適的拉力螺釘，在遠(yuǎn)端定位器引導(dǎo)下鎖入遠(yuǎn)端2枚鎖釘，擰緊釘尾帽，根據(jù)手術(shù)大小，損傷情況放置引流管。

2 結(jié)果

本組病例均獲得隨訪8～18個(gè)月，平均14個(gè)月。骨折均獲得愈合時(shí)間為3.6個(gè)月。近期并發(fā)切口感染1例，腦梗死1例，下肢靜脈栓塞1例，肺部感染3例，遠(yuǎn)期并發(fā)拉力螺釘松動(dòng)1例，骨折延遲愈合1例，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限3例。根據(jù)黃公怡髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［1］，優(yōu)18例，良8例，差2例，優(yōu)良率92.9%。

3 討論

3.1 國(guó)產(chǎn)短重建釘內(nèi)固定的優(yōu)越性:國(guó)產(chǎn)短重建釘可以看作是Gamma釘?shù)母倪M(jìn)，它有2枚拉力螺釘抗旋轉(zhuǎn)作用明顯加強(qiáng)，對(duì)于防止骨折端間持續(xù)不穩(wěn)切實(shí)有效，而且股骨頸內(nèi)雙釘承載抗拉及抗壓能力亦明顯提高。國(guó)產(chǎn)短重建釘將股骨頭頸部與股骨干連為一體，其主釘位于擴(kuò)髓后的髓腔內(nèi)，主釘直徑與髓腔內(nèi)徑區(qū)配性好，負(fù)荷力線與股骨干中心重合，使股骨內(nèi)外側(cè)均承受較大應(yīng)力，避免了因內(nèi)側(cè)發(fā)生應(yīng)力遮擋而導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松，有效地對(duì)抗了剪切應(yīng)力增加了內(nèi)固定的整體穩(wěn)定性，確保術(shù)后早期功能鍛煉的安全性。Sadowski等對(duì)不同股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定方式進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)固定系統(tǒng)比釘板系統(tǒng)更加穩(wěn)定，對(duì)不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折髓內(nèi)固定系統(tǒng)更具優(yōu)勢(shì)。

3.2 并發(fā)癥:①髖內(nèi)翻畸形:正常情況下一側(cè)肢體重力通過股骨矩及股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)向下傳遞形成壓應(yīng)力。對(duì)于不穩(wěn)定型骨折(Ⅲ型、Ⅳ型)股骨轉(zhuǎn)子后內(nèi)側(cè)缺損失去支撐力，骨折的穩(wěn)定性主要依賴內(nèi)固定，若后內(nèi)側(cè)缺損未復(fù)位則易造成髖內(nèi)翻畸形，而國(guó)產(chǎn)短重建釘為髓內(nèi)固定較釘板結(jié)構(gòu)由于負(fù)重力線內(nèi)移，髓內(nèi)釘與螺絲釘交界部的彎矩小于釘板結(jié)構(gòu)鋼板螺釘交界部，髓內(nèi)釘更具有較強(qiáng)的抗張力強(qiáng)度能有效傳導(dǎo)更多的應(yīng)力，防止髖內(nèi)翻發(fā)生［2］。本組病例行國(guó)產(chǎn)短重建釘固定未出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形。②內(nèi)固定物股骨頭頸內(nèi)切割并突出:多出現(xiàn)于老年人有明顯骨質(zhì)疏松患者或手術(shù)技術(shù)原因，因國(guó)產(chǎn)短重建釘?shù)睦β葆攲?duì)骨的把持力差，局部松質(zhì)骨承托能力明顯弱，術(shù)后易發(fā)生螺釘退出、切割股骨頭等并發(fā)癥。本組出現(xiàn)1例為骨質(zhì)疏松所致，故筆者建議對(duì)此類患者避免單獨(dú)使用國(guó)產(chǎn)短重建釘，同時(shí)加用大轉(zhuǎn)子外側(cè)鋼板可減少沉退的發(fā)生。③骨折延遲愈合:股骨轉(zhuǎn)子部血運(yùn)豐富，轉(zhuǎn)子間骨折不愈合發(fā)生率極低，王亞梓報(bào)道髓內(nèi)釘固定系統(tǒng)失去內(nèi)側(cè)支撐力不易發(fā)生髖內(nèi)翻［3］，故小轉(zhuǎn)子移位多不主張另行復(fù)位固定，因復(fù)位固定明顯增加創(chuàng)傷。本組出現(xiàn)1例考慮為過分追求小轉(zhuǎn)子解剖復(fù)位，人為增加手術(shù)創(chuàng)傷所致。筆者嘗試局部注射紅骨髓，并延遲下肢完全負(fù)重時(shí)間獲得愈合。

3.3 術(shù)后處理:股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療目的應(yīng)是盡可能獲得骨折的良好復(fù)位，早期堅(jiān)強(qiáng)固定并盡量恢復(fù)原有的活動(dòng)能力。筆者采取術(shù)后第3天半坐位，開始髖周肌群及下肢肌群的收縮鍛煉，根據(jù)個(gè)體情況2～4周部分負(fù)重地下活動(dòng)，對(duì)明顯骨質(zhì)疏松及不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折過早負(fù)重可大大增加手術(shù)失敗可能。在出院后每個(gè)月門診隨訪1次，復(fù)查X線，根據(jù)X線所示骨痂生長(zhǎng)情況決定下地行走的時(shí)機(jī)，從而避免了因術(shù)后管理不周造成的并發(fā)癥。從某種意義上講內(nèi)固定的選擇和內(nèi)固定物的位置比骨折復(fù)位情況更重要。國(guó)產(chǎn)短重建釘設(shè)計(jì)合理、抗扭轉(zhuǎn)能力強(qiáng)、固定確定、操作簡(jiǎn)單、手術(shù)創(chuàng)傷小、下床活動(dòng)早、骨折愈合慢悠悠、并發(fā)癥少是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折理想的內(nèi)固定物。

［1］黃公怡，王福權(quán).鵝頭釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效分析［J］.中華骨科雜志，1974，4(6):349.

［2］莊 健，金冬泉.DHS短重建釘內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折85例［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21(3):225.

［3］王亞梓，王 蕾.股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6(7):970.