左 煌，李紅霞，黃穎莉，劉 欣，顏 虹 (.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院質(zhì)量控制辦公室，陜西 西安 7006;.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 7006)

鑒于臨床濫用抗菌藥物的情況日益嚴(yán)重，為加強(qiáng)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，指導(dǎo)醫(yī)師合理規(guī)范用藥，有效控制細(xì)菌耐藥，保障患者用藥安全，規(guī)范抗菌藥物的合理使用。2012年5月西安地區(qū)某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》(衛(wèi)生部令第84號(hào))指導(dǎo)原則，在全院范圍內(nèi)開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)。

本課題利用醫(yī)院東軟HIS5.0信息系統(tǒng)，從中采集相關(guān)數(shù)據(jù)，對(duì)開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)前后，全院住院患者的抗菌藥物使用情況進(jìn)行比較分析，以了解抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的實(shí)施效果，并為相關(guān)政策的進(jìn)一步調(diào)整提供參考，以期推動(dòng)臨床更加合理地使用抗菌藥物［1］。

1 材料與方法

1.1 材料來(lái)源:通過(guò)醫(yī)院東軟HIS5.0信息系統(tǒng)，選取2012年3月～4月出院病例300例，每月抽取150例作為非干預(yù)組，選取2012年6月～7月的出院病例300例，每月抽取150例作為干預(yù)組。抽取病例范圍包括普外科、骨科、腎臟內(nèi)科、肝膽外科、心血管內(nèi)科等科室病例資料。排除兒童，75歲以上老人及因其他并發(fā)癥使用抗菌藥物等特殊情況。

1.2 方法:醫(yī)院在開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)期間，圍繞《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》(衛(wèi)生部令第84號(hào))指導(dǎo)原則開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)。首先，分析確定某三級(jí)甲等醫(yī)院應(yīng)用抗菌藥物存在的主要問(wèn)題，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題制定符合醫(yī)院實(shí)際的《醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則》、《醫(yī)院手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物管理規(guī)定》，《抗菌藥物分級(jí)管理規(guī)定》等抗菌藥物合理應(yīng)用管理文件;依據(jù)以上文件與規(guī)定，采取如培訓(xùn)等系列干預(yù)措施。設(shè)計(jì)填寫(xiě)《住院患者抗菌藥物使用情況調(diào)查表》，對(duì)干預(yù)前后的醫(yī)院抗菌藥物合理使用情況進(jìn)行對(duì)照分析。

1.2.1 專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)干預(yù)措施:醫(yī)院成立專(zhuān)門(mén)組織機(jī)構(gòu)，制定活動(dòng)方案，由院領(lǐng)導(dǎo)任機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，各科室主任為科室第一責(zé)任人。在全院范圍廣泛動(dòng)員，全員參與，簽署目標(biāo)責(zé)任書(shū)。建立抗菌藥物合理使用專(zhuān)題網(wǎng)站，進(jìn)行全院多層次培訓(xùn)。培訓(xùn)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)以下幾個(gè)方面:①抗菌藥物分級(jí)管理制度;②控制抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度在合理范圍內(nèi);③加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)［2］;④?chē)?yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理;⑤抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度;⑥常用抗生素限制性分類(lèi)及使用規(guī)范;⑦抗菌素應(yīng)用的基本原則、經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用、外科預(yù)防用藥及抗菌素的聯(lián)合療法。

通過(guò)電子病歷系統(tǒng)嚴(yán)格實(shí)行抗菌藥物分級(jí)管理，對(duì)醫(yī)師處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限制。加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理，定期開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)檢查、處方點(diǎn)評(píng)等活動(dòng)，并對(duì)檢查和點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行反饋［4］。

1.2.2 分非手術(shù)患者和手術(shù)患者，設(shè)計(jì)填寫(xiě)《住院患者抗菌藥物使用情況調(diào)查表》，對(duì)干預(yù)前后的醫(yī)院抗菌藥物合理使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。通過(guò)醫(yī)院東軟HIS5.0系統(tǒng)調(diào)取病歷收集數(shù)據(jù)，逐項(xiàng)填寫(xiě)有關(guān)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。①非手術(shù)患者調(diào)查表評(píng)價(jià)抗菌藥物品種選擇、病原學(xué)送檢、藥敏結(jié)果、藥物選擇合理性、給藥途徑、用藥療程和聯(lián)合用藥情況以判斷用藥的合理性。②手術(shù)患者(含介入手術(shù))調(diào)查表，評(píng)價(jià)抗菌藥物品種選擇、病原學(xué)送檢情況、藥敏結(jié)果、給藥途徑，術(shù)前用藥時(shí)間、術(shù)中用藥和術(shù)后用藥以判斷外科圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的合理性。③統(tǒng)計(jì)方法，使用Epidata3.l軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，導(dǎo)入SPSS20.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 住院患者抗菌藥物用藥指標(biāo)，住院患者抗菌藥物使用率和微生物送檢率非干預(yù)組患者300例，抗菌藥物使用率為67.3%，干預(yù)組患者300例，抗菌藥物使用率降至56.67%。非干預(yù)組患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率為56.33%，干預(yù)組上升為79.67%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

2.2 介入手術(shù)預(yù)防用藥指標(biāo):詳見(jiàn)表1。

2.2.1 干預(yù)組的預(yù)防用藥百分率比非干預(yù)組降低，干預(yù)組與非干預(yù)組在預(yù)防用藥百分率的差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2.2 干預(yù)組患者切皮前0.5～2 h給藥合格率比非干預(yù)組上升，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2.3 干預(yù)組患者平均預(yù)防用藥天與非干預(yù)組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 圍手術(shù)期預(yù)防用藥指標(biāo)，詳見(jiàn)表2。

2.3.1 干預(yù)組的清潔手術(shù)預(yù)防用藥百分率明顯比非干預(yù)組降低，干預(yù)組與非干預(yù)組在預(yù)防用藥百分率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3.2 干預(yù)組患者品種選擇合理率比非干預(yù)組上升，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3.3 干預(yù)組患者清潔手術(shù)人均平均預(yù)防用藥天數(shù)顯著下降，干預(yù)組與非干預(yù)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 介入手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物指標(biāo)

表2 圍手術(shù)期預(yù)防用藥指標(biāo)

3 討論

醫(yī)院通過(guò)研究抗菌藥物使用中存在的問(wèn)題開(kāi)展抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)，合理應(yīng)用抗菌藥物現(xiàn)已成為醫(yī)院各科室醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，抗菌藥物合理使用觀念已經(jīng)深入人心。醫(yī)院根據(jù)衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》制訂符合醫(yī)院實(shí)際情況的《抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則》等規(guī)章制度［4］。同臨床科室簽署目標(biāo)責(zé)任書(shū)。建立抗菌藥物合理使用專(zhuān)題網(wǎng)站。進(jìn)行全院多層次培訓(xùn)，結(jié)合不同科室抗生素使用特點(diǎn)給予規(guī)范化指導(dǎo)［5］。在較短時(shí)間內(nèi)使臨床一線醫(yī)護(hù)人員掌握了抗菌藥物合理使用的知識(shí)。

醫(yī)院根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以及當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素，將醫(yī)院抗菌藥物分非限制性使用、限制性使用和特殊使用三類(lèi)進(jìn)行分級(jí)管理。按照住院醫(yī)師，主治醫(yī)師，副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師進(jìn)行抗菌藥物使用權(quán)限分類(lèi)［6］。在醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)中加入醫(yī)師開(kāi)藥權(quán)限，從根本上杜絕了越級(jí)開(kāi)立抗菌藥物。住院患者抗菌藥物使用率由干預(yù)前的67.3%，下降至干預(yù)后的56.67%，達(dá)到了國(guó)家有關(guān)文件抗菌藥物使用率低于60%的要求。

在藥品流通環(huán)節(jié)加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理。在制度落實(shí)方面，醫(yī)院質(zhì)量控制辦公室定期或不定期檢查住院及出院病歷。要求臨床應(yīng)用抗菌藥物要有嚴(yán)格的適應(yīng)癥，必須以臨床診斷、細(xì)菌學(xué)診斷、藥敏試驗(yàn)等作為選用藥物的依據(jù)。特別是二、三線用藥要求有病情分析，上級(jí)醫(yī)師相應(yīng)的查房意見(jiàn)等。對(duì)不合理用藥的情況及時(shí)反饋科室。藥學(xué)部定期開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果向臨床一線反饋［7］。針對(duì)臨床醫(yī)生反饋的臨床用藥的實(shí)際狀況與困惑，藥學(xué)部組織專(zhuān)家定期與臨床醫(yī)生進(jìn)行討論、溝通，進(jìn)一步提高醫(yī)護(hù)人員合理使用抗菌藥物的認(rèn)識(shí)水平，醫(yī)護(hù)人員的抗菌藥物臨床應(yīng)用行為?？s短了患者住院時(shí)間，降低了患者醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)約了醫(yī)療資源。

研究表明醫(yī)院應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)督導(dǎo)檢查，認(rèn)真落實(shí)規(guī)章制度，將培訓(xùn)工作常抓不懈，強(qiáng)化信息系統(tǒng)干預(yù)，不斷查找在合理使用抗菌藥物方面存在的問(wèn)題。建立抗菌藥物臨床合理應(yīng)用整治的長(zhǎng)效機(jī)制，逐步將專(zhuān)項(xiàng)整治工作向縱深化和精細(xì)化推進(jìn)，進(jìn)一步提高抗菌藥物合理使用率，確保醫(yī)療安全。

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