張 斌 榮潤國

二十世紀初以來，人們的睡眠時間越來越短，1963年比1910年短1.5個小時［1］。美國工人的年工作時間從1969年的1786小時增長到1987年的1949小時，而年休閑時間(含睡眠時間)相應地下降了20%［2］。睡眠學家們還發(fā)現(xiàn)人們在20世紀80年代比30年代更多地感到困倦和疲憊，但他們并沒有睡眠問題，這可能與睡眠不足有關［3］。雖然睡眠時間減少的原因很多，但主要還是和工作有關［4］。睡眠不足帶來了一系列的健康、社會和經(jīng)濟影響，據(jù)估計15%～20%的車禍是睡眠不足所致［5－7］。睡眠不足在現(xiàn)代社會中得到了越來越廣泛的關注。

國際睡眠障礙分類手冊(International Classification of Sleep Disorder－Diagnostic and Coding Manual，ICSD)正式命名和定義了睡眠不足綜合征(Insufficient Sleep Syndrome)［8－9］，一種非軀體、精神和睡眠疾病所致的，自愿和長期的睡眠不足。他們在工作日縮短自己的睡眠，而在周末延長睡眠。他們沒有任何問題睡眠，但是白天總是感到困倦。據(jù)此，睡眠不足綜合征具有三個必備條件:健康、延長周末睡眠和日間困倦感。然而，既往大多數(shù)研究沒有評價研究對象的健康狀況，而且僅采用了主觀的自我匯報資料來定義睡眠不足綜合征，如:自我匯報的睡眠不足［10］、自我匯報的睡眠需求－實際睡眠長度＞1小時［11－12］、睡眠滿意指數(shù)＜80%(Sleep Satisfaction Index，SSI:實際睡眠長度/期望的睡眠長度)［13－14］。只有一個研究應用了周末和工作日的在床時間差＞75分鐘來定義睡眠不足(Weekday Night versus Weekend Night differences in Time In Bed，TIBdiff)［15］。本研究首先篩選健康人群，然后根據(jù)延長周末睡眠和日間困倦感兩項指標來定義睡眠不足綜合征。同時通過流行病學資料分析來評價睡眠不足綜合征定義的可靠性。

1 對象和方法

1.1 對象 2003年9～11月，在香港沙田地區(qū)的13 所小學的學生中派發(fā)了簡明睡眠問卷和知情同意書，學生帶回問卷，家長完成填寫，1 周內(nèi)交回。如果1 周內(nèi)沒有交回問卷，所在班級的老師提醒1次。如果家長拒絕填寫問卷或經(jīng)過1次提醒仍未交回，則放棄回收。完成了問卷和知情同意書的家長構成研究對象。

13 所小學有9172名學生，其中6417名學生領取了問卷。這些學生來自5549個家庭，包括了404個單親家庭。最終，10381名家長交還了問卷(4977名父親和5404名母親)，反饋率為67.9%［10381/(5549×2－404)×6417/9172×100%］。593名家長的未答條目超過30%而被剔除，9788名家長構成最終研究對象。他們的性別構成(53.0%女性/47.0% 男性)與2003年香港成人相似(53.6%女性/46.4%男性，χ2=1.384，P＞0.05)，年齡29～55歲，平均年齡為(40.9±4.9)歲。其中，5362(54.8%)名研究對象符合健康睡眠者的標準。

1.2 方法

1.2.1 簡明睡眠問卷

標準香港睡眠問卷的縮略版，包含25個條目［16］。

I.人口統(tǒng)計學資料

年齡、性別、婚姻、教育、職業(yè)、倒班工作、家庭收入、住房面積和類型、以及茶、咖啡、酒精、煙草和藥物的應用情況。

II.睡眠模式(1年以內(nèi))

①工作日和周末的就寢和起床時間?

②通常的入睡時間?

a.≤15分鐘 b.16－30分鐘

c.31－60分鐘 d.61－120分鐘

e.＞120分鐘

③睡眠是否充足?(是/否)

④期望的睡眠長度?

⑤白天是否經(jīng)常小睡?

a.否 b.想，但沒有時間

c.1－2次/周 d.3－5次/周

e.幾乎每天 f.不知道

III.睡眠問題和困倦感(1年以內(nèi))

①失眠亞型:睡眠起始障礙(DIS，Disorder of Initiating Sleep)、睡眠維持障礙(Disorder of Maintaining Sleep，DMS)、早醒(Early Morning Awaking，EMA)。

②睡眠呼吸暫停綜合征:打鼾、張口呼吸、清晨口干。

③其它睡眠問題:夢魘和夜汗。

④困倦感:清晨不想起床、醒后精力未恢復、白天疲乏、白天突然入睡。依據(jù)它們的頻度，進行分級:

a.否 b.＜1次/月

c.1－2次/月 d.1－2次/周

e.≥3次/周 f.不知道

1.2.2 健康睡眠者

近一年中，以下睡眠問題(DIS、DMS、EMA、打鼾、張口呼吸、清晨口干、夢魘、夜汗)＜3次/周，以及不接受長期的藥物治療為健康睡眠者。

1.2.3 睡眠不足綜合征

在健康睡眠者中，采用了主觀和客觀兩條標準來定義睡眠不足綜合征。主觀標準為自我匯報睡眠不足，客觀標準為TIBdiff 比率＞20%［Ratio of TIBdiff，RTIBdiff:(周末－工作日)TIB/工作日TIB］。因為睡眠長度具有明顯的個體差異性，所以RTIBdiff 比TIBdiff 更加合理。據(jù)此，健康睡眠者將被分為4組:真正睡眠不足者(Genuine Insufficient Sleeper，GIS:同時符合2條標準)、客觀睡眠不足者(Objective Insufficient Sleeper，OIS:只符合客觀標準)、主觀睡眠不足者(Subjective Insufficient Sleeper，SIS:只符合主觀標準)、真正睡眠充足者(Genuine Sufficient Sleeper，GSS:不符合任何1條標準)?？陀^睡眠不足者和主觀睡眠不足者沒有完全滿足ICSD的全部標準，但是他們必然會存在我們的社會中。他們是否存在睡眠不足，需要進一步探討，這也是本研究目的之一。

1.3 統(tǒng)計分析 統(tǒng)計分析采用SPSS 10.0 完成。應用均數(shù)和標準差對計量資料進行描述，應用具體例數(shù)對計數(shù)資料進行描述。計量資料的多組間比較采用ANOVA 檢驗，計數(shù)資料的多組間比較采用χ2檢驗，組與組之間的比較則進行bonferroni校正。同時采用了logistic 回歸來探索GSS 和各組睡眠不足者的內(nèi)在差異。P＜0.10 在Logistic回歸分析中有統(tǒng)計學意義，而P＜0.05 在其它統(tǒng)計學檢驗中有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

9788名研究對象中，3475(35.5%)名周末睡眠時間顯著延長(RTIBdiff＞20%)，他們存在更多的阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)癥狀，如打鼾、張口呼吸、清晨口干，而6313(64.5%)名周末睡眠未顯著延長者存在更多的失眠問題(DIS、DMS、EMA)，兩者的其他睡眠問題發(fā)生率相似。最終，他們的健康睡眠者比例相似(χ2=1.194，P＞0.05)。9788名研究對象中，4562(46.6%)名自我匯報睡眠不足，與5226(53.4%)名自我匯報睡眠充足者相比，自我匯報睡眠不足者有更多的各種睡眠問題，更多地長期接受藥物治療，所以他們更容易成為非健康睡眠者(χ2=321.802，P=0.000)。見表1。

5362名健康睡眠者被進一步劃分為1109名GIS(20.7%)，769名OIS(14.3%)，1058名SIS(19.7%)和2426名GSS(45.3%)。他們的工作日TIB 依次為:GSS＞SIS＞OIS＞GIS，而周末TIB依次為:OIS＞GIS＞GSS＞SIS，所以OIS 和GIS的RTIBdiff 遠高于SIS 和GSS。這與本研究的定義相一致，值得注意的是SIS的RTIBdiff 高于GSS。他們的平均TIB 依次為:GSS＞OIS＞SIS＞GIS，而期望的睡眠長度依次為:SIS＞GIS＞GSS＞OIS。與平均TIB 相比，GIS 和SIS 期望更長的睡眠長度，而GSS 和OIS的期望睡眠長度則較短。這也得到了日間狀況的支持，與GSS 和OIS 相比，GIS和SIS 在白天更容易感到困倦，并更多地小睡。此外，GIS 比SIS 更不愿意在清晨起床。見表2。

表1 RTIBdiff＞20%與否和自我匯報睡眠不足與否者健康狀況分別比較

表2 GIS、OIS、SIS、GSS 睡眠特征比較

四組人群的社會經(jīng)濟學特征見表3。他們有相似的年齡、婚姻狀況、以及煙草和酒精的消耗，但是GIS的女性比例明顯高于OIS 和GSS(P＜0.05)。就自我匯報睡眠充足者(OIS 和GSS)而言，除了GSS的教育水平較高，他們的社會經(jīng)濟學特征差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。就自我匯報睡眠不足者(SIS 和GIS)而言，除了GIS的家庭收入較高，他們的社會經(jīng)濟學特征差異也無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。與OIS 和GSS 相比，SIS 和GIS有更高的教育水平、更容易被雇用、家庭收入更高、更多地擁有私人住宅、而且居住面積較大，還更多地消耗了咖啡和茶。本研究應用logistic 回歸控制了干擾因素(年齡和性別)來分別探索GSS與三組睡眠不足者(GIS、OIS、SIS)的實質性社會經(jīng)濟學特征差異。GSS 和OIS 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。與GSS 相比，GIS 有更高的教育水平、更多地擁有私人住宅、更容易被雇用、更多地從事倒班工作、并消耗了更多的咖啡和茶，見表4;而SIS 也更多地擁有私人住宅、更容易被雇用、更多地從事倒班工作，見表5。

表3 GIS、OIS、SIS、GSS的社會經(jīng)濟學特征比較

表4 控制年齡和性別后，GSS 與GIS的社會經(jīng)濟學特征比較

表5 控制年齡和性別后，GSS 與SIS的社會經(jīng)濟學特征比較

3 討 論

在9788名香港成年人中，僅略多于一半的人被定義為健康睡眠者。這可能反映了現(xiàn)代社會大都市的現(xiàn)狀，但更可能與本研究的多維度定義過嚴有關。嚴格的定義雖然不可避免地剔除了一些臨界的健康睡眠者，但是它可以提高研究對象的可靠性。

總體而言，本研究中抱怨睡眠不足的人往往比延長周末睡眠時間的人更容易存在睡眠問題和健康問題。眾所周知，睡眠問題和健康問題往往會引起睡眠不連續(xù)和睡眠的深度下降，導致了對睡眠質量的抱怨［17－18］。這些問題不但存在于工作日，也必然存在于周末，所以他們即使在有條件的時候(周末)也很難延長睡眠時間以獲得充足的睡眠。本研究還發(fā)現(xiàn)不同的睡眠問題對于是否延長周末睡眠時間有不同的影響。失眠者較少在周末延長睡眠時間，而帶有OSAS 癥候群者則往往在周末睡得長一些。這無疑是失眠導致了在周末也不能延長睡眠時間，而OSAS 是嗜睡的主要原因之一［19］，患有OSAS 者在有條件的時候必然會延長睡眠長度以彌補工作日的睡眠缺失。

本研究的睡眠不足者發(fā)生率［1109 (20.7%)GIS、769 (14.3%)OIS、1058 (19.7%)SIS］明顯高于既往研究。既往研究基本都是采用了主觀性標準，28%的澳大利亞大學生在一項電話訪談中匯報了睡眠不足［10］，12%的瑞典成年人(20－64歲)長期睡眠不足［13］，芬蘭的睡眠不足發(fā)生率從1994年的9%上升到了1998年的36%［11－12］。以SSI＜80% 為標準，Li RH 等［14］在1998年發(fā)現(xiàn)18.3%香港成年人(30－54歲)睡眠不足。本研究根據(jù)ICSD，同時采用了主客觀兩條標準，睡眠不足綜合征的發(fā)生率為20.7%(GIS)，與既往研究是相似的。既往研究只采用了主觀標準，如果本研究也僅依據(jù)主觀的睡眠不足為標準，本研究的睡眠不足者將高達40.4%(20.7% GIS+19.7%SIS)，這無疑是迄今為止最高的發(fā)生率。這可能是與僅依據(jù)主觀的睡眠不足為標準過于寬松有關，但是仍明顯高于類似標準的澳大利亞研究?？赏茢嘞愀鄢赡耆舜_實承受了更為嚴重的睡眠不足。AC 尼爾森的全球性睡眠習慣調(diào)查顯示全球前十位的貓頭鷹型(night－owl，晚睡型)國家和地區(qū)中，亞洲國家和地區(qū)占據(jù)了七名，香港排名第四，31%的香港人在凌晨一點以后就寢。在起床時間前十名中，亞洲國家和地區(qū)也占據(jù)了五名，所以他們的睡眠長度必然短于其他地區(qū)和國家，承受了更多的睡眠不足。日本睡眠時間最短，61%的日本人睡眠少于6小時。香港的睡眠不足發(fā)生率(40.4%，20.7% GIS+19.7% SIS)比5年前(18.3%)有了大幅升高。雖然兩項研究的睡眠不足標準不同，但是如此巨大的差異還是使這項推測有一定實質性意義。首先，現(xiàn)代化進程方興未艾，呈現(xiàn)了逐漸加速的趨勢，必然會影響到人類的睡眠狀況［2］。與本研究相似，芬蘭研究應用相同的標準，睡眠不足綜合征發(fā)生率(1994:9% vs.1998:36%)在4年間也大幅上升［11－12］，這可能提示了睡眠不足綜合征在現(xiàn)代社會逐漸嚴重的趨勢。此外，香港地區(qū)在這5年中也發(fā)生了一些獨特的變化。1998年以來，亞洲經(jīng)濟危機導致了香港經(jīng)濟的嚴重衰退，很多的香港人面臨了負資產(chǎn)和減薪等一系列問題。這使他們承受了更大的經(jīng)濟、社會和心理壓力，很多人不得不延長工作時間，甚至同時從事兩份以上的工作。以上情況必然加劇了香港社會的睡眠不足。

為了證實睡眠不足綜合征定義的可靠性，本研究進一步比較了4組人群的睡眠特征和日間表現(xiàn)。GSS的工作日TIB 和平均TIB 最長，而他們期望的睡眠時間均短于工作日和平均TIB，他們的日間困倦程度也最低。這些特征提示GSS 是一組真實的睡眠充足者。GIS的工作日TIB 和平均TIB 最短，而他們期望的睡眠時間明顯長于工作日和平均TIB，他們的日間困倦程度也明顯高于其他組別。這些特征提示GIS 是一組真實的睡眠不足者。由此，本研為ICSD 關于睡眠不足綜合征的定義提供了香港成年華人的資料。此外，如果以兩個維度來定義睡眠不足的話，必然會出現(xiàn)只具備客觀標準不具備主觀標準(OIS)和只具備主觀標準不具備客觀標準(SIS)的兩種情況，這在ICSD 中并沒有提及。他們的睡眠是否真不足呢?本研究將結合他們的睡眠特征和日間表現(xiàn)來初步探討。僅就日間表現(xiàn)而言，SIS 似乎睡眠不足，而OIS 睡眠相對充足。在睡眠特征中，雖然SIS 并不延長周末睡眠，但是他們期望的睡眠長度明顯高于工作日和周末TIB。既然他們?nèi)臻g表現(xiàn)了明顯的睡眠不足，也期望有更長的睡眠，而且作為健康睡眠者，他們也有能力獲得有質量的睡眠，那么他們?yōu)槭裁床辉谟袟l件的時候(周末)多睡一段時間呢?可能是某些原因使他們不能在周末延長睡眠，比如工作、照料幼兒或老人等。雖然SIS 不延長周末睡眠時間，本研究還是認為他們也是實質上的睡眠不足者。另一方面，雖然OIS 期望的睡眠長度長于工作日TIB，但是他們可以通過延長周末TIB，使平均TIB 長于他們期望的睡眠長度，這說明他們的睡眠在某種意義上是足夠的。結合他們的良好日間表現(xiàn)，本研究認為他們通過延長周末睡眠可以補償工作日的睡眠不足，對自己的工作日睡眠也滿意，并維持了良好的日間狀態(tài)。他們應該是適應了現(xiàn)代社會工作環(huán)境和周期的獨特“睡眠充足者”。雖然他們在主觀感受上不存在問題，但是這種不規(guī)則的睡眠是否會擾亂他們的生物鐘，引起代謝或內(nèi)分泌等變化還是一個未知領域。

睡眠受到了多方面因素的影響，包括了生理、心理和社會等，所以GIS、SIS、OIS、和GSS的社會經(jīng)濟學特征是一個值得關注的內(nèi)容。本研究發(fā)現(xiàn)自我匯報睡眠不足的兩組(GIS 和SIS)除了家庭收入以外，其他的社會經(jīng)濟狀況沒有差異;而自我匯報睡眠充足的兩組(GSS 和OIS)除了教育程度以外，其他的社會經(jīng)濟狀況也沒有差異。這在另一個側面支持了以上本研究對他們睡眠充足與否的推斷。總體而言，與匯報睡眠充足的兩組(GSS和OIS)相比，匯報睡眠不足的兩組(GIS 和SIS)有更好社會經(jīng)濟狀況，更多是女性，還消耗了更多的咖啡和茶。Zhang B 等［22］META分析結果已提示，即使在相似的睡眠狀況下，女性也更傾向于匯報睡眠不足。這可能是女性焦慮或抑郁易感性的外在表象，而且焦慮或抑郁的女性比男性更傾向于主訴軀體癥狀，如睡眠問題和疼痛［23］。這種傾向可能是女性對軀體變化更為敏感，也可能是社會文化更寬容女性表達情緒困擾和軀體不適［24］。鑒于社會經(jīng)濟學特征之間的互相影響，本研究應用logistic 探索GSS 與其他三組(GIS、OIS、SIS)的實質性差異。GSS 和OIS 還是沒有顯示差異，支持了OIS 也是一類“睡眠充足者”的推斷。GIS 和SIS 比GSS 有更好社會經(jīng)濟狀況，而且GIS 和SIS還更多地從事倒班工作，這說明除了高水平的社會經(jīng)濟狀況帶來的工作和社會壓力會剝奪睡眠以外［4］，現(xiàn)代社會日益普遍的倒班工作也是導致睡眠不足一個重要因素。它可以打亂生理時鐘，縮短睡眠時間，降低睡眠深度和連續(xù)性［25］。GIS 消耗了更多咖啡和茶，提示他們的睡眠剝奪程度最重［26］，也支持了本研究對他們是真正睡眠不足者的判斷。

還必須注意，雖然3/4的睡眠不足者將原因歸于外界因素，還有1/4 將之歸于內(nèi)在因素［10］。Hublin 提出約1/3的睡眠不足易感性應該來源于基因［12］，這提示了睡眠不足綜合征中尚待解決的問題和研究方向?？傊?，睡眠不足綜合征在現(xiàn)代社會普遍存在，并且有加劇的趨勢，這需要引起全社會的重視。雖然一部分睡眠不足者(OIS)似乎已經(jīng)開始適應了當今的生活模式，但是潛在的影響還需要進一步研究。

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