張子明 胡會(huì)娟 馬元業(yè) ?；勖?金毅瓊 羅瑛婕

文獻(xiàn)報(bào)道抗抑郁藥物聯(lián)合認(rèn)知療法對(duì)抑郁癥的療效可能優(yōu)于單純應(yīng)用抗抑郁藥物［1-4］。認(rèn)知療法是使患者糾正自己歪曲認(rèn)知的一種心理治療方法，這些歪曲認(rèn)知可以導(dǎo)致負(fù)性情緒和消極行為。相關(guān)研究表明，認(rèn)知療法是一種有效的治療抑郁癥的方法，其有效性完全可以與抗抑郁藥療效相比。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于度洛西汀聯(lián)合認(rèn)知療法對(duì)首發(fā)抑郁癥療效的研究還十分有限。為此本研究擬探討度洛西汀聯(lián)合認(rèn)知療法對(duì)首發(fā)抑郁癥的療效和安全性，為臨床治療提供實(shí)踐指導(dǎo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象為2011 年10 月～2012 年11 月于甘肅省天水市第三人民醫(yī)院就診的首發(fā)抑郁癥患者。入組標(biāo)準(zhǔn):①符合《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(第3 版)》(Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disease，third version，CCMD-3)抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。②漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD-17)評(píng)分≥18分。③簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表(Mini Mental State Examination，MMSE)評(píng)分＞24 分，具有一定的認(rèn)知領(lǐng)悟能力，自愿接受認(rèn)知治療。排除標(biāo)準(zhǔn):腦器質(zhì)性精神障礙、癲癇、酒精及物質(zhì)依賴、嚴(yán)重軀體疾病及有嚴(yán)重自殺傾向者。共入組80 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。度洛西汀合并認(rèn)知治療組(A 組)40 例，男性17 例，女性23 例;年齡18～55 歲，平均年齡(35.5 ±11.8)歲;病程1～15個(gè)月，平均病程(10.3 ±9.6)個(gè)月。度洛西汀組(B 組)40 例，男性18 例，女性22 例;年齡17～56歲，平均年齡(35.6 ±12.3)歲，病程1～16 個(gè)月，平均病程(10.8 ±8.7)個(gè)月。兩組間性別、平均年齡、平均病程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 均＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 藥物治療:兩組均給予度洛西汀(上海中西制藥有限公司，批號(hào):110519)治療，起始量為20mg/d，2 周內(nèi)加至20～60mg/d，療程均為8 周，未使用其他抗抑郁藥及抗精神病藥。23 例(29.0%)因失眠使用艾司唑侖2 周，劑量1～3mg/晚，2 例(2.5%)因明顯副作用不能耐受而退出本研究，2 例(2.5%)因嚴(yán)重自殺企圖或傷人住院治療。

認(rèn)知治療:A 組在服用度洛西汀治療同時(shí)配合個(gè)別Beck 認(rèn)知治療，1 次/周，每次50 分鐘，共4～8 次。①建立治療關(guān)系:通過(guò)提供真誠(chéng)、安全、共情的環(huán)境，建立良好的治療關(guān)系。②確定治療方案:全面了解患者的心理社會(huì)因素，根據(jù)癥狀、性格特點(diǎn)、成長(zhǎng)經(jīng)歷與其共同制定治療方案。③歸納思維方式特點(diǎn):應(yīng)用功能失調(diào)性思維記錄單(DTR)，了解負(fù)性自動(dòng)思維、潛在的功能失調(diào)性假設(shè)，找出歪曲認(rèn)知。④干預(yù):通過(guò)深入的心理互動(dòng)和實(shí)踐，以現(xiàn)實(shí)的具有較強(qiáng)適應(yīng)能力的認(rèn)知方式代替歪曲的認(rèn)知，建立起合理信念，從而改變負(fù)性情緒和不良行為。

1.2.2 評(píng)定方法 采用HAMD-17 評(píng)定療效，于治療前及治療第2、4、6、8 周末各評(píng)定1 次。減分率≥80%或總分≤7 分為痊愈，79%～50%為顯著進(jìn)步，49%～30% 為進(jìn)步，＜30% 為無(wú)效［2］。采用副反應(yīng)量表(Treatment Emergent Symptom Scale，TESS)于治療前和治療2、4、6、8 周末評(píng)定不良反應(yīng)。量表評(píng)定由兩名高年資主治醫(yī)師進(jìn)行，一致性檢驗(yàn)Kappa 值為0.89。

治療前及治療后第4、8 周末檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖、腦電地形圖等。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 10.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 治療8 周末，A 組痊愈23 例(57.5%)，顯著進(jìn)步8 例(20%)，進(jìn)步4 例(10%)，無(wú)效5 例(其中1 例脫落)，總有效率87.5%。B 組痊愈17 例(42%)，顯著進(jìn)步7 例(17.5%)，進(jìn)步8 例(20%)，無(wú)效8 例(其中脫落2 例，2 例轉(zhuǎn)入病房住院治療)，總有效率80%。治療8 周末兩組總有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.03，P ＞0.05)。

2.2 兩組HAMD 評(píng)分比較 兩組治療后HAMD-17 評(píng)分均較治療前下降(P ＜0.01)，A 組于治療2、4、6、8 周末HAMD-17 評(píng)分較B 組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后HAMD 評(píng)分(±s，分)

表1 兩組治療前后HAMD 評(píng)分(±s，分)

注:與治療前比較aP ＜0.01;與B 組比較bP ＜0.05。

2.3 不良反應(yīng)比較

A 組不良反應(yīng)共21 例(52.5%)，分別為惡心6 例(16.3%)、便秘2 例(5.0%)、視物模糊2 例(5.0%)、頭暈2 例(5.0%)、嘔吐1 例(2.5%)，血常規(guī)異常3 例(7.5%)、心電圖異常3 例(7.5%)、肝功能異常2 例(5.0%)。B 組出現(xiàn)不良反應(yīng)27 例(67.5%)，常見(jiàn)惡心7 例(17.5%)、視物模糊3 例(7.5%)、頭暈3 例(7.5%)、便秘2例(5.0%)、嘔 吐1 例(2.5%)、激 越1 例(2.5%)，血常規(guī)異常4 例(10.0%)、心電圖異常4 例(10.0%)、肝功能異常2 例(5.0%)。上述不良反應(yīng)多為一過(guò)性，一般能耐受，繼續(xù)治療可減輕或自行消失，部分經(jīng)對(duì)癥處理后減輕。B 組2例因躁狂發(fā)作轉(zhuǎn)入病房住院治療。治療第2、4、6、8 周末兩組患者TESS 總分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組TESS 量表總分比較(±s，分)

表2 兩組TESS 量表總分比較(±s，分)

3 討論

本研究顯示，兩組治療2 周末HAMD-17 評(píng)分均較治療前下降(P ＜0.01);在治療2、6、8 周末，A 組HAMD-17 評(píng)分均較B 組低，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，說(shuō)明聯(lián)合治療可較快改善抑郁癥狀。這與抑郁癥發(fā)病機(jī)制有神經(jīng)生化改變的病理基礎(chǔ)，也有認(rèn)知歪曲的心理因素有關(guān)。凌云熹等［6］研究表明度洛西汀治療抑郁癥療效顯著。然而藥物治療后在一定時(shí)間內(nèi)雖可改善抑郁癥狀，但很難改變患者的歪曲認(rèn)知，認(rèn)知療法可糾正抑郁癥患者歪曲認(rèn)知，改善其情緒和行為，促進(jìn)臨床癥狀的緩解，提高社會(huì)適應(yīng)能力。因此度洛西汀聯(lián)合認(rèn)知治療治療抑郁癥，可能達(dá)到更佳療效。

雖然A 組發(fā)生不良反應(yīng)21 人次少于B 組的27 人次，但兩組患者TESS 總分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。其副反應(yīng)程度可能相當(dāng)。

由于本研究樣本量有限，需較大樣本的隨機(jī)雙盲對(duì)照研究進(jìn)一步驗(yàn)證。還可觀察遠(yuǎn)期療效，就度洛西汀聯(lián)合認(rèn)知療法對(duì)抑郁癥復(fù)發(fā)率的影響進(jìn)行研究。

1 張少麗，石少波.抑郁癥治療的研究進(jìn)展［J］.精神醫(yī)學(xué)雜志，2008，21(2):156～160.

2 孟焱，張紅梅，李戰(zhàn)文.米氮平聯(lián)合認(rèn)知療法治療抑郁癥對(duì)照研究［J］.臨床心身疾病雜志，2008，14(4):306～608.

3 陳恩民.帕羅西汀聯(lián)合認(rèn)知療法治療抑郁癥對(duì)照研究［J］.中國(guó)健康心理學(xué)雜志，2010，18(9):1031～1032.

4 鄭云勝，李小蓮，劉勇鷹.認(rèn)知療法并用文拉法新緩釋劑治療抑郁癥的對(duì)照研究［J］.精神醫(yī)學(xué)雜志，2007，20 (5):287～288.

5 中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì).中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)［M］.第3 版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001:87～88.

6 凌云熹，陽(yáng)中明.度洛西汀治療抑郁癥對(duì)照研究的Meta 分析［J］.四川精神衛(wèi)生，2011，24(1):18～20.