夏志寬 摘譯 楊蓉婭 校

患者，34 歲。在一次意外事故中，導(dǎo)致全身60%的皮膚全層燒傷。燒傷時(shí)曾用現(xiàn)場(chǎng)的污水撲滅身上的明火。入院前，下肢和左手的焦痂已經(jīng)被當(dāng)?shù)蒯t(yī)院切開，雙腿和左上肢可見(jiàn)圓形的全層皮膚燒傷，背部和腹部可見(jiàn)全層和淺層皮膚燒傷。同時(shí)伴有腰椎骨折、斷裂和創(chuàng)傷性胰腺炎。患者雙足和左手呈蒼白色，冰冷、缺血，緊急行全部焦痂及筋膜切開術(shù)，并對(duì)燒傷創(chuàng)面進(jìn)行沖洗。病變組織革蘭染色顯示混合細(xì)菌感染，經(jīng)驗(yàn)性給予抗生素-美羅培南靜脈滴注。轉(zhuǎn)入ICU病房治療，但患者的傷口出現(xiàn)明顯的膿毒敗血癥癥狀，壞死范圍不斷擴(kuò)大（圖1），大皰、水皰蔓延到燒傷組織皮膚表面，并出現(xiàn)進(jìn)行性肌壞死，因此，需要多次更大范圍的清創(chuàng)術(shù)，包括左膝上和右膝下的截肢術(shù)。

多份手術(shù)組織標(biāo)本培養(yǎng)出鮑氏不動(dòng)桿菌、粉腸球菌等。顯微鏡下發(fā)現(xiàn)有真菌結(jié)構(gòu)，再次送標(biāo)本培養(yǎng)出不規(guī)則毛霉和阿薩希毛孢子菌。組織病理檢查顯示表皮組織萎縮，表面有真菌及細(xì)菌成分。選用萬(wàn)古霉素、環(huán)丙沙星和磺胺甲基異惡唑抗微生物治療。多次痰培養(yǎng)及污染樣本中培養(yǎng)出白念珠菌，給予氟康唑抗真菌治療，但患者仍持續(xù)發(fā)熱，多次組織培養(yǎng)均發(fā)現(xiàn)不規(guī)則毛霉生長(zhǎng)，遂給予清創(chuàng)治療，并停用氟康唑，給予脂質(zhì)體兩性霉素治療，患者的癥狀明顯改善，清創(chuàng)術(shù)和自體皮膚移植術(shù)使患者癥狀不斷緩解，在第69 d 出院。

接合菌廣泛分布在自然環(huán)境中，包括土壤、粉塵、泥土、腐爛的有機(jī)物、食物、水、腐敗蔬菜和植物、糞便和污染物等。接合菌綱毛霉目毛霉種屬是醫(yī)學(xué)上最重要的真菌菌屬之一。和皮膚接合菌病相關(guān)的有代表性的毛霉種類包括：毛霉屬、根霉屬、根毛霉屬以及犁頭霉屬。皮膚外傷和燒傷是導(dǎo)致傷口接合菌孢子感染的最直接原因，菌絲偶爾也可以感染和繁殖。皮膚接合菌病在侵入深部組織之前早期僅累及表皮和真皮，引起組織壞死，進(jìn)而侵犯血管。皮膚接合菌病在燒傷患者是一個(gè)特殊的問(wèn)題，具有發(fā)熱，疼痛、腫脹、紅斑、硬結(jié)等特征性表現(xiàn)。血源播散性皮膚接合菌病的表現(xiàn)呈多樣性，皮膚壞死的程度可類似于壞疽性膿皮病、壞死性筋膜炎或者壞疽。人免疫缺陷病毒（H IV）感染、惡性腫瘤、糖尿病、器官移植、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素大量應(yīng)用的免疫抑制性患者也是接合菌病的主要誘因。大面積的燒傷也可以引起播散性的真菌感染，并伴有較高的病死率。小的外傷引起的接合菌病也有報(bào)道，特別是伴有糖尿病的患者。皮膚毛霉病也可以發(fā)生于免疫正常人群。肌內(nèi)注射和有菌的閉合性繃帶引起的接合菌病也罕有報(bào)道。

圖1 燒傷皮膚表面出現(xiàn)壞死、水皰、大皰

接合菌病的治療包括外科清創(chuàng)，每日對(duì)傷口進(jìn)行檢查，盡可能及時(shí)清除壞死組織，聯(lián)合靜脈注射兩性霉素B。雖然這種最優(yōu)化的治療方案被廣泛的接受，但沒(méi)有隨機(jī)的臨床試驗(yàn)來(lái)證實(shí)。對(duì)于疑似病例可以通過(guò)組織冰凍切片尋找特征性的無(wú)格、寬大、有直角分支的菌絲來(lái)初步判斷，也可以通過(guò)此方法來(lái)確定手術(shù)的范圍，手術(shù)邊緣盡可能不包含菌絲，確保切除干凈。接合菌病治療的療效和預(yù)后主要取決于病因的去除、早期診斷及治療。與傳統(tǒng)的兩性霉素B 相比，兩性霉素B 脂質(zhì)體效果與其相當(dāng)，但其不良反應(yīng)更小，近年已被廣泛應(yīng)用?？拐婢委煹臅r(shí)間取決于治療的反應(yīng)以及基礎(chǔ)疾病的改善情況。新型抗真菌藥物泊沙康唑在體外和臨床中均證實(shí)對(duì)接合菌有很好的療效，此外營(yíng)養(yǎng)支持也很重要。有報(bào)道采用高壓氧和干擾素治療接合菌病，但高壓氧治療目前仍有爭(zhēng)議。研究表明高壓氧對(duì)糖尿病患者沒(méi)有作用，而對(duì)血液病和骨髓移植患者有幫助。小鼠試驗(yàn)表明，高壓氧聯(lián)合兩性霉素B 治療與單純兩性霉素B 治療效果無(wú)差別，且接合菌是需氧菌而非厭氧菌，因此目前高壓氧治療不作為常規(guī)推薦療法。