劉偉霞，劉 偉，陳 偉，萬(wàn) 喆，李若瑜

臨床資料

圖1 犬小孢子菌致頭癬患者治療前頭部皮損

患者，女，57歲，農(nóng)民。主因頭部脫發(fā)伴瘙癢1年，于2011年10月就診?；颊?年前出現(xiàn)散在脫發(fā)，伴瘙癢，發(fā)根真菌鏡檢陽(yáng)性，診斷為頭癬，酮康唑乳膏外用無(wú)效，后在外院診治，口服伊曲康唑膠囊治療，癥狀無(wú)緩解，患者自行停藥?；颊咦栽V家中飼養(yǎng)家犬曾患“癬病”，已痊愈。既往有肺結(jié)核病史，已治愈；患有干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及肺纖維化病史2年余，長(zhǎng)期口服潑尼松龍，最大劑量50 mg/d，現(xiàn)維持15 mg/d，病情穩(wěn)定。體格檢查：系統(tǒng)檢查無(wú)異常。皮膚科檢查：頭部散在錢幣大紅斑，表面毛發(fā)已部分生長(zhǎng)，毛囊周圍紅腫，內(nèi)有卷曲毛發(fā)，未見(jiàn)鱗屑（圖1）。實(shí)驗(yàn)室檢查：真菌鏡檢可見(jiàn)毛發(fā)外有鑲嵌狀、成堆分布的圓形孢子（圖2a）， Wood燈下未見(jiàn)熒光。真菌培養(yǎng)：初代培養(yǎng)生長(zhǎng)緩慢，二代培養(yǎng)在沙堡弱培養(yǎng)基（SDA）上28℃培養(yǎng)1周，菌落表面呈白色棉絮狀外觀，背面黃色，直徑40 mm（圖2b）；鏡下可見(jiàn)大量厚壁、梭形或紡錘形大分生孢子，頂點(diǎn)稍微彎曲、棘狀突起，有分隔（圖2c），生物形態(tài)學(xué)鑒定為犬小孢子菌。藥敏試驗(yàn)：參照微量液基稀釋法M38-A2[1]，對(duì)伊曲康唑；伏立康唑；兩性霉素B 1 μg/ml；特比萘芬；卡泊芬凈均敏感。 診斷：①頭癬，②系統(tǒng)性紅斑狼瘡，③干燥綜合征，④肺纖維化。治療：給予伊曲康唑膠囊100 mg，每日1次飯后服，配合聯(lián)苯芐唑洗劑洗發(fā)和酮康唑乳膏每日2次外用，治療9周后復(fù)查，真菌鏡檢陰性，以后隔10～14 d復(fù)查1次，連續(xù)3次鏡檢和培養(yǎng)陰性，脫發(fā)及瘙癢癥狀消失，病區(qū)毛發(fā)恢復(fù)正常（圖3），局部皮膚遺留色素沉著。服藥期間查肝功無(wú)異常，無(wú)其他不良反應(yīng)。

圖2 犬小孢子菌致頭癬患者毛發(fā)鏡檢和培養(yǎng)鏡下所見(jiàn)

圖3 犬小孢子菌致頭癬患者治療后

討論

頭癬是指由皮膚癬菌感染頭皮和毛發(fā)，主要由親人和親動(dòng)物的毛癬菌和小孢子菌引起[2]。依感染的菌種和累及毛發(fā)部位的不同將頭癬分為黃癬、白癬、黑癬和膿癬4種。該患者是由犬小孢子菌感染引起的白癬。

頭癬一般好發(fā)于學(xué)齡前兒童，成人頭癬罕見(jiàn)，多發(fā)生于絕經(jīng)期婦女、免疫功能低下及長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑患者。免疫功能正常的成人很少患頭癬，這是由于青春期后皮脂中飽和脂肪酸分泌增多和球形馬拉色菌的寄居保護(hù)了毛發(fā)免遭皮膚癬菌的侵襲，但存在免疫缺陷時(shí)毛發(fā)容易受到侵犯[3]。本例患者的主要危險(xiǎn)因素就是長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致免疫功能下降，又因接觸患病的狗而引起犬小孢子菌感染。國(guó)內(nèi)外犬小孢子菌引起的成人頭癬幾乎都是發(fā)外型孢子，并且有綠色熒光[4-7]，本例也屬于發(fā)外型孢子但是沒(méi)有發(fā)現(xiàn)熒光，考慮可能是患者已經(jīng)用藥治療的原因。

通常，灰黃霉素是治療頭癬的首選口服藥物，但越來(lái)越多的證據(jù)表明，一些新型的抗真菌藥物如特比萘芬和伊曲康唑治療頭癬有效[8,9]。伊曲康唑治療頭癬標(biāo)準(zhǔn)療程是成人100～200 mg/d，飯后立即服用，療程4～6周；特比萘芬為成人250 mg/d，療程4～6周[8]。因?yàn)樘乇容练矣姓T發(fā)或加重紅斑狼瘡的危險(xiǎn)[10,11]，所以本例患者選擇口服伊曲康唑治療，治療9周后痊愈。說(shuō)明對(duì)于患有結(jié)締組織病的頭癬患者，可選擇小劑量、長(zhǎng)療程服用抗真菌藥物，以達(dá)到安全有效控制感染的目的。

[1]National committee for clinical and laboratory standards institute (CLSI). Reference method for broth dilution antifungal susceptibility testing of filamentous fungi; approved standard[M]. 2nd ed. M38-A2. Wayne, PA: CLSI; 2008.

[2]Kakourou T, Uksal U. European society for pediatric dermatology.Guidelines for the management of tinea capitis in children [J].Pediatr Dermatol, 2010, 27(3):226-228.

[3]Buckley DA, Fuller LC, Higgins EM, et al. Lesson of the week.Tinea capitis in adults [J]. BMJ, 2000, 320(7246):1389-1390.

[4]Takwale A, Agarwal S, Holmes SC, et al. Tinea capitis in two elderly women: transmission at the hairdresser [J]. Br J Dermatol, 2001, 144(4):898-900.

[5]Mansur AT, Artunkal S, Ener B.Tinea capitis in an adult patient under treatment with trastuzumab [J]. Mycoses, 2011, 54(5):e609-610.

[6]康瑞花, 朱敬先, 高順強(qiáng), 等. 犬小孢子菌致成人頭癬1例 [J].臨床皮膚科雜志, 2005, 34(12):841.

[7]王芳, 李莉, 竇俠, 等. 犬小孢子菌致成人頭癬、體癬和急性角結(jié)膜炎 [J]. 臨床皮膚科雜志, 2009, 38(3):175-177.

[8]余進(jìn), 李若瑜. 頭癬的臨床治療方案 [J]. 中國(guó)社區(qū)醫(yī)生, 2006,22(6):21.

[9]sYu J, Li R, Bulmer G. Current topics of tinea capitis in China [J].Nihon Ishinkin Gakkai Zasshi, 2005, 46(2):61-66.

[10]Callen JP, Hughes AP, Kulp-Shorten C. Subacute cutaneous lupus erythematosus induced or exacerbated by terbinafine:a report of 5 cases [J]. Arch Dermatol, 2001, 137(9):1196-1198.

[11]王愛(ài)平, 李若瑜. 特比萘芬、伊曲康唑和氟康唑不良反應(yīng)和藥物相互作用評(píng)價(jià) [J]. 中國(guó)真菌學(xué)雜志, 2010, 5(1):44-47.