趙文斌, 王玉玲, 羅 杰, 白彥萍

臨床資料

患者，男，48歲。主因左足背皮膚腫物35年，于2011年5月16日就診?；颊?5年前左足背外傷后局部顏色逐漸變深，無瘙癢及疼痛等不適，后局部皮膚逐漸隆起，未予診治。皮損長期無明顯變化。體格檢查：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，系統(tǒng)檢查未見明顯異常。皮膚科檢查：左足背可見一約4 cm×3 cm×0.5 cm深褐色包塊，周邊呈淺褐色，界清（圖1）；質(zhì)軟，活動度可，無壓痛。B超示左足背部皮下低、無聲團，約3.4 cm×0.5 cm，邊界尚清，未見明顯血流信號。皮損組織病理檢查：表皮未見明顯異常，真皮中下部可見腫瘤團塊，彌漫分布，境界不清，無包膜，部分細胞核呈梭形，波浪狀，胞質(zhì)略淺（圖2a，2b）。細胞無異形性；瘤團內(nèi)有粗大的膠原纖維。免疫組化：S-100蛋白單克?。ò麧{）（+），S-100蛋白多克?。ò麧{）（+），Melan-A（胞漿）（+），CD34（胞漿）（+）（圖3a，3b）；HMB-45、Ki-67、NF、α-SMA、EMA 均陰性。診斷：神經(jīng)痣。治療：手術(shù)全部切除。手術(shù)基本步驟：局麻后切除腫物，切緣距離皮損約0.5 cm；切開后沿腫瘤邊緣小心將其剝離，稍增大范圍以保證病變組織切凈；縫合時先用手術(shù)刀將兩側(cè)皮膚游離約0.5 cm，囑患者足部盡量背伸，以減輕局部皮膚張力，分別縫合皮下和皮內(nèi)，術(shù)后囑患者局部制動3 d。術(shù)后愈合良好，1年后隨訪未見復發(fā)（圖4）。

圖1 神經(jīng)痣患者左足皮損

圖2 神經(jīng)痣患者皮損組織病理

圖3 神經(jīng)痣患者皮損組織病理免疫組化

圖4 神經(jīng)痣患者左足皮損術(shù)后1年情況

討論

神經(jīng)痣屬于巨型色素痣的一種病理類型。巨型色素痣多為先天性，但也有少數(shù)后天發(fā)病，其組織病理表現(xiàn)可有3種：復合痣或皮內(nèi)痣、神經(jīng)痣、藍痣[1]。當巨型色素痣的神經(jīng)分化極為突出時可診斷為神經(jīng)痣[2]，神經(jīng)痣的組織病理表現(xiàn)特點為：類似神經(jīng)纖維瘤的S型梭狀細胞，類似觸覺小體的痣小體，無組織病理核分裂像。

本例患者35年前因外傷后出現(xiàn)皮損，逐漸增大，就診時皮損面積巨大，并處在關節(jié)部位。治療要點在于：手術(shù)切口方向與關節(jié)活動方向保持垂直以保證關節(jié)功能；注意腫瘤團塊的范圍，確保切凈；縫合時減張的方法包括將兩側(cè)皮膚稍游離、囑患者足部盡量背伸；分皮下和皮內(nèi)縫合等。

由于組織病理上該病痣細胞形態(tài)極像神經(jīng)纖維的梭形細胞，故需與神經(jīng)纖維瘤相鑒別。后者組織病理表現(xiàn)為真皮或皮下境界清楚但無包膜的腫瘤，含有大量小的神經(jīng)纖維，腫瘤由疏松排列的梭形細胞構(gòu)成，可見散在的炎細胞、肥大細胞是其特點之一，免疫組化S-100蛋白染色約30%～40%細胞陽性，有時可見CD34陽性，但Melan-A染色陰性[3]。

[1]吳國平, 滕利, 張智勇. 巨痣的基礎研究及治療進展 [J]. 中國實用美容整形外科雜志, 2004, 15(3):150-152.

[2]Rosal J. 外科病理學 [M]. 田允中譯. 北京: 北京大學醫(yī)學出版社, 2006:159.

[3]Mckee PH, Calonje ER, Granter SR. 皮膚病理學-與臨床的聯(lián)系 [M]. 朱學駿譯. 北京: 北京大學醫(yī)學出版社, 2007:1772.