王愛平，趙作濤，涂 平，陳 偉，李若瑜

臨床資料

圖1 皮膚利什曼病患者右小腿皮損

圖2 皮膚利什曼病患者皮損組織病理

患者，男，28 歲，主因右小腿皮損伴瘙癢6 個(gè)月，于2012 年4 月23 日就診。6 個(gè)月前患者外援到伊拉克，期間在當(dāng)?shù)乇焕ハx叮咬右小腿皮膚，之后皮膚出現(xiàn)2 處皮損，伴瘙癢，搔抓后皮損逐漸擴(kuò)大、潰爛，伴有滲出?；貒?guó)后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，皮損組織病理檢查描述為表皮角化不全，毛囊角栓，棘層增厚；真皮內(nèi)血管增生，管壁肥厚，大量密集的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，可見多核巨細(xì)胞及紅細(xì)胞外溢，過碘酸-雪夫染色（PAS）陰性。給予患者口服咪唑斯汀等藥物治療，效果不佳，遂就診我科。發(fā)病以來，患者無發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼及黏膜損害，二便、飲食、精神尚可。否認(rèn)工作的同伴中有類似疾病，既往體格健康，否認(rèn)去過新疆地區(qū)。體格檢查：一般情況良好，全身淺表淋巴結(jié)未觸及增大，系統(tǒng)檢查未見明顯異常。皮膚科情況：右小腿可見2 處皮損，各約10 cm×10 cm。右小腿脛前可見紅色丘疹和結(jié)節(jié)，部分融合成斑塊，形狀不規(guī)則，境界清楚，表面有結(jié)痂（圖1a）。右小腿屈側(cè)皮損中央有破潰、結(jié)痂，少許稀薄液體滲出，邊緣有衛(wèi)星狀分布的紅色丘疹，上有結(jié)痂（圖1b）?？谇患巴怅庰つの匆姄p害。皮損組織病理檢查顯示真皮全層、毛囊及血管周圍結(jié)節(jié)狀及片狀致密淋巴細(xì)胞為主的浸潤(rùn)，少許組織細(xì)胞及漿細(xì)胞，提示慢性炎性肉芽腫（圖2）；吉姆薩和PAS 染色均未見病原體；真菌培養(yǎng)陰性。血杜氏利什曼原蟲IgG抗體陽性。最終診斷：皮膚利什曼病。給予患者口服特比萘芬250 mg，每日1 次，外用復(fù)方多粘菌素B軟膏。2 周后患者復(fù)診，皮損瘙癢消失，表面丘疹消退，小腿屈側(cè)潰爛處皮損明顯干涸，結(jié)痂。繼續(xù)口服特比萘芬治療，同時(shí)外用5%咪喹莫特乳膏，隔日1次，每周3 次。2.5 個(gè)月后皮損痊愈，遺留色素沉著和萎縮性瘢痕（圖3）?；颊咧委熎陂g無任何不適感。隨訪半年皮損無復(fù)發(fā)。

圖3 皮膚利什曼病患者治療后6個(gè)月

討論

利什曼病(leishmaniasis)是由有傳染性的雌性白蛉叮咬后傳播的多種利什曼原蟲感染，可分為3 個(gè)臨床類型，皮膚型、黏膜型和內(nèi)臟型。皮膚利什曼?。ㄐ屡f大陸型）僅限于皮膚，超過90%的患者發(fā)生在阿富汗、伊朗、沙特阿拉伯、敘利亞、巴西和秘魯，也可見于地中海盆地、撒哈拉大沙漠以南非洲、中亞及印度[1,2]。我國(guó)新疆克拉瑪依有流行[3]，出生于疫區(qū)或到過疫區(qū)的人均可發(fā)病。

皮膚利什曼病常因地區(qū)、病原體及人體免疫功能不同，而臨床表現(xiàn)各異。舊大陸皮膚利什曼病主要見于亞洲西部及非洲北部。發(fā)病初期在叮咬部位皮膚出現(xiàn)紅色丘疹，以后逐漸形成大小不等的結(jié)節(jié)、斑塊、潰瘍或疣狀物。常單獨(dú)存在，也可多個(gè)呈衛(wèi)星狀或沿淋巴管分布，面部、四肢等暴露部位最常見[1,3]。診斷主要依據(jù)病變部位皮損刮片、針吸涂片或活體組織檢查，找到利什曼原蟲無鞭毛體后即可確診[3]。但在病程長(zhǎng)的皮損中很難發(fā)現(xiàn)病原體。也可將病變組織接種培養(yǎng)基進(jìn)行培養(yǎng)以確診（約40%的陽性率）或分離蟲種作進(jìn)一步鑒定[3]。聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）可為診斷提供快速、高敏、特異性的方法。也可使用血清學(xué)方法檢測(cè)抗利什曼原蟲抗體，在內(nèi)臟型和黏膜型利什曼病中靈敏度為95.1%。利什曼原蟲素皮內(nèi)試驗(yàn)也是一種重要的診斷手段，皮膚黏膜型中90%可為陽性，在彌漫型和內(nèi)臟型常為陰性，但該試驗(yàn)無法區(qū)分既往感染和現(xiàn)在感染[1,2]。該病例來自疫區(qū)伊拉克，有昆蟲叮咬史，雙小腿出現(xiàn)2 處皮損，無黏膜和內(nèi)臟病變，皮損組織病理顯示慢性炎性肉芽腫改變，吉姆薩染色陰性，真菌學(xué)檢查陰性，血杜氏利什曼原蟲IgG 抗體陽性，可確診皮膚利什曼病。

大部分急性皮膚利什曼原蟲感染可自行好轉(zhuǎn)，也有部分演變成慢性或播散型[1]，但愈合后會(huì)遺留瘢痕及色素改變，從美觀角度來看需要積極治療[2]。治療的方法取決于感染的類型及嚴(yán)重程度，首選銻制劑，如葡甲胺銻和葡萄糖酸銻鈉治療，可皮損內(nèi)注射、肌內(nèi)注射或靜脈給藥。某些抗真菌藥物體外具有抗利什曼原蟲的活性，一些臨床研究發(fā)現(xiàn)抗真菌藥物治療利什曼病顯示了良好的療效和安全性，如酮康唑600 mg/d[兒童10 mg/(kg·d)]，療程4 周，治愈率為89%[1]；氟康唑200 mg/d ，療程6 周，治愈率為79%[2]；伊曲康唑200 mg/d，療程6 ～8 周，治愈率為75%[2]；兩性霉素B 3 mg/(kg·d)，連用5 d，第10 d 再重復(fù)給藥1 次，治愈率為100%[1]。由于皮膚利什曼病在我國(guó)是一種少見病，筆者對(duì)此病治療經(jīng)驗(yàn)有限，我科曾采用特比萘芬2 個(gè)月治愈1 例伊曲康唑治療無效的皮膚利什曼病患者[4]，因此本例患者給予了特比萘芬治療，也獲得了痊愈。

咪喹莫特作為一種免疫調(diào)節(jié)劑，誘導(dǎo)人體生成的細(xì)胞因子激活免疫細(xì)胞引起天然免疫，又能進(jìn)一步啟動(dòng)獲得性免疫[5]。利什曼病的易感性及治愈延遲在很大程度上與Th1 應(yīng)答不充分有關(guān)，Th1 在細(xì)胞免疫中起重要作用。研究顯示咪喹莫特可使Th1 細(xì)胞因子優(yōu)先被誘導(dǎo)，而Th2 細(xì)胞因子則被抑制[6]。咪喹莫特通過激活巨噬細(xì)胞釋放氧化氮，可在體外殺死細(xì)胞內(nèi)的無鞭毛利什曼原蟲[2]。此外，咪喹莫特可增強(qiáng)瘢痕膠原酶活性，減少成纖維細(xì)胞的合成及引起細(xì)胞凋亡，從而起到抗纖維化及抗瘢痕作用[5]。因此，本例患者在確診皮膚利什曼病后，首先給予患者口服特比萘芬治療，2 周后皮損有所改善。同時(shí)嘗試外用5%咪喹莫特乳膏治療，經(jīng)過2.5 個(gè)月的治療，患者皮損獲得痊愈，僅遺留色素沉著及萎縮性瘢痕。

[1] 朱學(xué)駿, 王寶璽, 孫建方, 等. 皮膚病學(xué) [M]. 北京: 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社, 2011:1557-1564.

[2] 張建中. 皮膚病治療學(xué): 最新循證治療策略 [M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2011:429-433.

[3] 斯崇文, 賈輔忠, 李家泰. 感染病學(xué) [M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2004:820-825.

[4] 高露娟, 余進(jìn), 矢口貴志, 等. 特比萘芬成功治愈誤診為曲霉感染的皮膚利什曼病一例 [J]. 中華皮膚科雜志, 2011, 44(11):811-813.

[5] 李志軍, 劉流, 何黎. 外用咪喹莫特的研究進(jìn)展 [J]. 國(guó)際皮膚性病學(xué)雜志, 2006, 32(3):144-146.

[6] 顧有守. 外用免疫調(diào)節(jié)劑咪喹莫特在皮膚科的應(yīng)用 [J]. 臨床皮膚科雜志, 2003, 3(1):54-56.