曾躍芬，李紅賓

（昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院皮膚科，云南 昆明 650032）

頭癬是皮膚癬菌引起的頭皮和頭發(fā)的感染性疾病，是兒童最常見的淺部真菌感染性疾?。?］。由皮膚癬菌感染引起的強烈的炎癥反應，可致永久性脫發(fā)，嚴重影響患兒的身心健康［2］。了解頭癬的流行現(xiàn)狀，對于本病的治療與預防具有指導意義。

1 國內(nèi)外頭癬的流行

頭癬主要通過直接或間接接觸患者或患病的動物、污物而傳染，易在學校和家庭中傳播，有時也可引起小范圍的流行。頭癬流行狀況在過去的幾十年里不斷發(fā)生變化，其流行狀況在不同人群、不同地區(qū)及不同時間段存在較大差異，氣候、衛(wèi)生條件、宿主免疫狀態(tài)，抗真菌藥物的使用、病原菌耐藥性的產(chǎn)生，以及其他影響皮膚癬菌遷移的因素均影響頭癬的流行病學。

在20 世紀早期的歐洲，奧杜盎小孢子菌和許蘭毛癬菌占主導地位，這兩種都是親人性皮膚癬菌，主要通過人傳人的方式傳播。其后幾十年內(nèi)，親動物性皮膚癬菌感染率不斷上升，這些致病性皮膚癬菌由動物傳染給人，以犬小孢子菌和須癬毛癬菌常見。頭癬流行病學和生物學的變化，與地理環(huán)境因素、遺傳易感性和人口流動等很多因素相關(guān)［3，4］。頭癬在主要分布在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，在學齡兒童中呈現(xiàn)較高的流行率，主要通過共同使用污染的帽子、梳子、毛巾和理發(fā)用具等傳播。近十年，國外頭癬的報道主要來自非洲和亞洲。尼日利亞幾項兒童頭癬的調(diào)查顯示，兒童頭癬感染率在15.40%～75.70%，紅色毛癬菌、須癬毛癬菌、鐵銹色小孢子菌、犬小孢子菌和奧杜盎小孢子菌是主要病原菌，26.70%存在（2 ～4）種皮膚癬菌共感染，主要是小孢子菌與毛癬菌［5-7］。一項肯尼亞［8］的研究顯示，（3 ～14）歲兒童頭癬發(fā)病率高達81.30%，斷發(fā)毛癬菌是主要病原菌。44%的兒童存在多重感染，其中30%為毛癬菌和小孢子菌共感染，6%為毛癬菌與表皮癬菌共感染，2%為小孢子菌屬與表皮癬菌屬共感染，有6%患者同時有三種菌屬的共感染。（2013 ～2014）年埃及兒童頭癬病原菌組成發(fā)生變化，犬小孢子菌正在取代紫色毛癬菌成為埃及頭癬的主要病原菌。調(diào)查期間內(nèi)，犬小孢子菌是頭癬第一位的病原菌，其次是奧杜盎小孢子菌，分別占52%和36%，同時發(fā)現(xiàn)40.80%兒童家庭成員存在真菌感染［9］。Yasmeen 等報道，印度兒童頭癬主要發(fā)生在（3 ～9）歲，頭癬臨床類型以白癬為主，斷發(fā)毛癬菌是主要病原菌［10］。在以色列，（2010 ～2019）年期間，主要為小孢子菌屬感染，但2016 年以后，斷發(fā)毛癬菌感染開始快速上升［11］。

在中國，建國后70 余年來頭癬變遷趨勢更為明顯，上世紀（50 ～60）年代，黃癬在我國大面積流行，江蘇、湖北、河南、安徽、新疆、寧夏等省份尤為突出，給兒童健康帶來極大的影響［12］。進入上世紀80 年代，親人型皮膚癬菌（須癬毛癬菌和紫色毛癬）成為中國大陸地區(qū)頭癬主要病原菌，分別占頭癬所有致病菌的52.30%和17.40%［13-14］。90 年代后，隨著寵物熱的興起，犬小孢子菌感染引起的兒童頭癬發(fā)病率明顯上升，成為全國范圍內(nèi)的優(yōu)勢菌［15］。（2000 ～2010）年的10 年中，我國頭癬主要病原菌變化不大，犬小孢子菌依然是第一位的致病菌，然而我國東部地區(qū)親人性的紫色毛癬菌感染率較高［16］。

近十年，我國頭癬的主要病原菌為犬小孢子菌、紫色毛癬菌、須癬毛癬菌、斷發(fā)毛癬菌和紅色毛癬菌，大部分地區(qū)犬小孢子菌居于首位［17-19］，紫色毛癬菌主要分布在湖北、江西和新疆［20-22］，安徽和山東報道的頭癬則以須癬毛癬菌為主［23-24］。

2 頭癬的診斷

2.1 真菌鏡檢和真菌培養(yǎng) 仍然是頭癬診斷的經(jīng)典方法，真菌直接鏡檢可以簡單快速的確定真菌感染的存在，但不能確定菌種。真菌培養(yǎng)能保留菌種，通過鑒定明確病原菌。

2.2 分子生物學方法 分子生物學方法是頭癬病原菌鑒定快速準確的方法［25-27］，也可以用于頭癬傳染源和傳播途徑的尋找［28-29］。應用rDNA-ITS 序列分析鑒定是應用較多的方法［30］，該法在真菌鑒定中的敏感性與特異性都較為理想［31］，該方法還可以直接從臨床標本中鑒定感染菌種。

2.3 皮膚鏡檢查 近年來隨著影像學技術(shù)在皮膚科學領(lǐng)域的廣泛應用，皮膚鏡在頭癬診斷中的價值也得到重視。文獻報道顯示，逗號發(fā)（comma hair）、開瓶器樣螺旋狀發(fā)（corkscrew hair）、Z型發(fā)（zig-zag hair）、夾子形或問號發(fā)（clip or question mark）、馬 蹄 形 發(fā)（horse-shoe hair）、V 型 發(fā)（V-shaped hair）、肘形發(fā)（elbow-shaped hair）、黑點發(fā)（black dot）、斷發(fā)（short broken hair）、毛周管鞘（perifollicular scaling）是頭癬皮膚鏡下的主要表現(xiàn)［32-34］，對于頭癬的診斷及治療效果評價具有參考價值［35-37］。Kumar 等研究發(fā)現(xiàn)，毛周管鞘結(jié)合逗號發(fā)、斷發(fā)及黑點征診斷頭癬的敏感性達98.97%［38］，皮膚鏡做為一種簡便快捷的檢查方法，不僅可以在真菌培養(yǎng)結(jié)果出來之前對頭癬做出初步診斷［39］，也有助于頭癬治療效果的評估。

3 頭癬的治療

頭癬治療的目標是清除致病菌、盡快消除炎癥，盡可能減少瘢痕及阻斷傳播。治療原則以系統(tǒng)藥物治療為主，外用藥為輔，同時需要對污染物和污染環(huán)境進行消毒除菌，預防傳染和再感染。

頭癬系統(tǒng)治療的抗真菌藥物主要選擇灰黃霉素、特比萘芬和伊曲康唑連續(xù)口服［40-41］，也推薦使用氟康唑［42］。灰黃霉素是頭癬治療的經(jīng)典藥物。在美國，灰黃霉素仍然是治療頭癬的首選藥物，但在我國已經(jīng)較少使用?；尹S霉素治療兒童頭癬劑量為（15 ～25）mg/（kg·d），成人為1g/d，分兩次口服，連續(xù)服藥（6 ～8）周［42］。特比萘芬在頭癬治療中應用較為廣泛，美國（FAD）批準該藥可用于2 歲以上兒童。治療兒童頭癬，體重＜20kg，62.50mg/d，體重（20 ～40）Kg，125mg/d，體重＞40Kg，劑量同成人，250mg/d，療程（4 ～8）周。伊曲康唑也可用于2歲以上兒童，劑量（3 ～5）mg/（kg·d），每日1次或分兩次服用，療程（4 ～8）周。氟康唑治療兒童頭癬的應用相對較少，治療頭癬兒童劑量為（3 ～6）mg/（kg·d），成人（100 ～200）mg/d，每日1次口服，療程（4 ～8）周。

頭癬治療過程中發(fā)現(xiàn)，不同皮膚癬菌屬，乃至同屬不同種皮膚癬菌對不同抗真菌藥物的敏感性不同。研究表明，灰黃霉素對小孢子菌更有效，而特比萘芬對毛癬菌感染敏感，伊曲康唑?qū)π℃咦泳^癬和毛癬菌感染頭癬的療效無差異，氟康唑?qū)γ_菌和小孢子菌所致頭癬的治療效果與灰黃霉素相當［43-44］，特比萘芬對小孢子菌感染所致的頭癬，療程需要適當延長至（6 ～8）周。在真菌培養(yǎng)與鑒定結(jié)果出來之前，推薦特比萘芬作為頭癬的一線治療，待菌種鑒定結(jié)果出來后根據(jù)需要再進行調(diào)整［45］。

近年來，頭癬病原菌耐藥的問題在一些文獻中開始提出，值得臨床重視。一項臨床研究顯示，體外藥敏實驗結(jié)果紅色毛癬菌分離株對酮康唑、氟康唑、伊曲康唑、灰黃霉素及特比萘芬的耐藥率高達100%，21.10%的紅色毛癬菌分離株對克霉唑和咪康唑耐藥，疣狀表皮癬菌則對所有抗真菌藥物均耐藥，而鐵銹色小孢子菌和須癬毛癬菌對克霉唑、咪康唑和特比萘芬敏感率為100%［46］。而以色列一項研究發(fā)現(xiàn)氟康唑治療頭癬的失敗率達27%［47］。Sacheli 等對分離自頭癬的須癬毛癬菌進行了耐藥基因檢查，發(fā)現(xiàn)5 株存在角鯊烯環(huán)氧化酶基因序列（SQLE）突變，其中1 株體外藥敏試驗結(jié)果顯示特比萘芬耐藥（MIC 4mg/L）［48］。這些報道的結(jié)果差異較大，尚難以對頭癬病原菌的耐藥做出客觀評價，對于頭癬病原菌耐藥的狀況需要更多的研究。

4 小結(jié)

過去的幾十年里，頭癬流行狀況、病原學發(fā)生了很大的變化，其診斷方法有了較大進步，皮膚鏡檢查、分子生物學檢查方法逐步普及，治療也更加規(guī)范。隨著社會、經(jīng)濟的發(fā)展，以及人們衛(wèi)生條件和生活方式的改變，頭癬的流行病學仍在變遷，致病菌耐藥性的問題也逐漸凸顯，對頭癬的動態(tài)研究仍然十分必要。