王燕林，呂 彬，李天琴，王 蕓

（武威腫瘤醫(yī)院，甘肅 武威 733300）

1 資料

2008—2012年我院承擔(dān)了本區(qū)征兵體檢工作，對6 500名適齡應(yīng)征男青年進行了嚴格健康體檢，而心電圖則為常規(guī)必查項目。應(yīng)征青年17～25歲，均為高中、大中專畢業(yè)或在校生。本文對6 500例體檢心電圖結(jié)果做回顧性統(tǒng)計分析。

2 方法

采用兩臺PHILIPS-TC30同步十二導(dǎo)聯(lián)視頻心電圖機，兩個診室同時進行檢查，對所有應(yīng)征者進行心電圖初查。檢查時注意保持檢查室安靜，以免受檢者心情過度緊張，囑受檢者四肢放松，以免產(chǎn)生肌電干擾及偽差波，圖像力求基線平穩(wěn)。結(jié)合各項檢查結(jié)果進行篩選后復(fù)查，復(fù)查人數(shù)占初查人數(shù)的40%以上（不僅限于初查時異常者），復(fù)查時根據(jù)心電圖表現(xiàn)，在復(fù)檢過程中采取適當(dāng)方法排除外界干擾因素及植物神經(jīng)功能因素對心電圖的影響，且對每例復(fù)檢者至少視頻觀察2～3分鐘后出圖，如竇性心動過速者靜臥10～15分鐘，囑其放松心情，深吸氣；心動過緩、竇房結(jié)內(nèi)游走心律、冠狀竇心律、各種期前收縮者讓其適量活動后再復(fù)查；竇性心律不齊者囑其深吸氣后屏氣，經(jīng)以上復(fù)查心電圖正常者則為心電圖體檢合格。對于單純左心室高電壓，單純QRS波群電軸偏移-30°～+120°、單純逆或順鐘向轉(zhuǎn)位，根據(jù)《征兵體檢心電圖標準》，讓受檢者原地起蹲20次再復(fù)查，如未發(fā)現(xiàn)明顯異?？梢暈榇笾抡Ｐ碾妶D，亦認定為體檢心電圖合格。對部分異常心電圖者或可疑心電圖者建議做超聲心動圖、胸部X線、心肌酶等延伸檢查，以明確其臨床意義，盡早防治。心電圖診斷標準參見文獻[1]及征兵體檢標準[2]。

3 結(jié)果

3.1 心電圖特征表現(xiàn)（見表1）

3.2 依據(jù)標準[2]

表1中0為正常心電圖；1～7中排除竇性心運過速（＞110次/分）、過緩（＜50次/分），運動后有異常表現(xiàn)，左心室高電壓（有高血壓），心臟聽診有病理性雜音，胸片有心臟增大，短P-R間期有心動過速史，II、III、aVF 導(dǎo)聯(lián) ST 段壓低＞0.1 mV 伴 T 波低平或倒置者，均視為大致正常心電圖；8～20為異常心電圖。初查正常心電圖2 537例，占39.03%，大致正常心電圖2 768例，占42.58%，異常心電圖1 195例，占18.38%；復(fù)查后正常心電圖3 154 例，占48.52%，大致正常心電圖 2 456 例，占 37.78%，異常心電圖890例，占13.69%。正常和大致正常心電圖為體檢合格。即初查合格率81.61%，復(fù)查后合格率86.31%，復(fù)查后合格率提高了 4.70%。

表1 6 500名征兵體檢者心電圖特征

4 討論

（1）心電圖復(fù)查后異常率下降了4.70%，可見男青年心電圖異常表現(xiàn)并非均為病理性的，很多受心外因素干擾，部分與個體生長發(fā)育特點有關(guān)，表現(xiàn)為生理性或功能性的心電圖改變，或呈一過性異常表現(xiàn)，排除干擾因素后心電圖多轉(zhuǎn)為正常。年輕人學(xué)習(xí)壓力大，體育活動減少，因此應(yīng)加強體育鍛煉，修身養(yǎng)性，不斷提高身體素質(zhì)。

（2）男青年心電圖以竇性心律失常居多，竇性心動過速者究其原因多為心理恐懼、精神高度緊張或空腹所致的交感神經(jīng)興奮性增強引起。囑其休息放松或進餐后再復(fù)查，部分受檢者心率會降至正常（60～110次/分）；竇性心律不齊者，囑其深吸氣后屏氣再做檢查，此時多數(shù)心電圖正常；竇性心動過緩者大部分為體育運動愛好者或體力勞動者，囑其原地起蹲20次，如心率＞90次／分提示竇房結(jié)功能正常，為心電圖合格。竇房結(jié)內(nèi)游走心律、冠狀竇心律者運動使心率增快后均轉(zhuǎn)為竇性心律，主要因為迷走神經(jīng)張力增高所致。

（3）左心室高電壓多見，主要因為男青年多為瘦高體形，結(jié)合內(nèi)科情況及超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)16例有高血壓或臨界高血壓、2例三尖瓣反流、2例左心室增大，其余屬正常生理性表現(xiàn)。

（4）本組右心室優(yōu)勢心電圖包括反映右心室優(yōu)勢導(dǎo)聯(lián)指標(電軸右偏、V1導(dǎo)聯(lián) R/S≥1、V5導(dǎo)聯(lián) R/S＜1、aVR 導(dǎo)聯(lián) R/Q＞1)出現(xiàn)一種或兩種以上者及3S綜合征，共993例，占15.28%（右束支傳導(dǎo)阻滯除外）。右心室電優(yōu)勢可能因嬰兒期右室流出道生理性優(yōu)勢繼續(xù)存在，為正常變異，也可因右室漏斗部和右室流出道肥厚，右室傳導(dǎo)延緩病理性等病理因素所致[3]。先天性心臟病、肺炎、支氣管哮喘是導(dǎo)致兒童右室優(yōu)勢心電圖的主要原因，少部分屬正常生理性表現(xiàn)[4]，健康青年出現(xiàn)右室優(yōu)勢心電圖表現(xiàn)，屬正常[5]或正常變異[6]。但當(dāng)同時合并右束支傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、P波高尖等多種異常時，需密切結(jié)合臨床癥狀體征、超聲心動圖及胸部X線等檢查評價其臨床意義，以免漏診心血管異常的存在或肺部、支氣管慢性病變。

（5）本組ST-T改變表現(xiàn)有以下幾種情況：P波電軸左偏，Ⅱ?qū)?lián)低平或正負雙相，Ⅲ、аVF導(dǎo)聯(lián)正負雙相或淺倒，aVR導(dǎo)聯(lián)負正雙相或淺倒；以R波為主導(dǎo)聯(lián)ST段呈缺血型壓低≤0.05 mV（аVL、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)可壓低 0.1mV） 或呈近似水平型壓低＜0.08 mV，或呈上斜型壓低＜0.1mV；TV1、V2大于TV5、V6（TV5、V6大于1／10 R波）者為正常生理現(xiàn)象，為大致正常心電圖范圍。II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST-T改變多為情緒緊張，睡眠欠佳所致，交感神經(jīng)張力增高影響了心室肌的復(fù)極。竇性心動過速并多導(dǎo)聯(lián)ST-T改變者心率下降后ST-T變?yōu)檎?，多為心肌相對性供血不足所致。極少數(shù)近期有感冒發(fā)熱病史者經(jīng)心肌酶檢測證實為病毒性心肌炎。

（6）本組男青年中短P-R間期發(fā)生率5.52%，絕大多數(shù)無心動過速發(fā)作史，可能與年齡及個體發(fā)育差異有關(guān)，該年齡段房室解剖結(jié)構(gòu)小，傳導(dǎo)時間短或者交感神經(jīng)張力高，使房室結(jié)傳導(dǎo)時間縮短；或者與該年齡組年齡偏小有關(guān)，年齡越小，P-R間期越短。臨床及電生理檢測均不伴有心動過速或快速房顫/房撲者，不宜診斷為預(yù)激綜合征[3]，故本組短P-R間期無心動過速發(fā)作史者視為大致正常心電圖。

（7）早期復(fù)極綜合征是心電圖復(fù)極異常疾病的一種，多數(shù)情況下為良性的臨床過程，發(fā)病機制與迷走神經(jīng)張力增加有關(guān)。但由于其心電圖改變的機制與病理性Brugadar綜合征、預(yù)料不到的猝死綜合征、持發(fā)性心室顫動及急性心肌缺血有相似之處，故對其良性的一面有新的認識。本組早期復(fù)極綜合征復(fù)查檢出率0.45%，均伴有心動過緩，心電圖特點亦不具有指證心血管病變的臨床意義[7]。動態(tài)電圖及平板運動試驗?zāi)芊从尺^早復(fù)極綜合征的心電圖特征。

（8）各種期前收縮在本組中亦屬發(fā)生率較高的心律失常。復(fù)查心電圖期前收縮的發(fā)生率下降，說明其中部分期前收縮是生理性的，考慮多為精神緊張、疲勞或缺少睡眠所致。實際上任何因素使異位起搏點自律性增高，折返，或觸發(fā)活動均可導(dǎo)致期前收縮，原因多為植物神經(jīng)功能紊亂和器質(zhì)性心臟病，應(yīng)結(jié)合臨床考慮。

（9）本組右束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率較高。導(dǎo)致右束支傳導(dǎo)阻滯最常見的原因有高血壓病、冠心病、心肌炎、心肌病、先心病，而藥物毒性反應(yīng)、心臟手術(shù)、射頻消融術(shù)也容易損壞右束支。發(fā)生的原因多與右室流出道生理性延遲有關(guān)，也可能與室間隔除極過程心室除極順序改變有關(guān)。不完全右束者傳導(dǎo)阻滯大多是健康者，完全性束支傳導(dǎo)阻滯不一定有廣泛心肌損害。但完全性右束支傳導(dǎo)阻滯是某些心臟病的早期表現(xiàn)，應(yīng)及時告知受檢者做心臟彩超等進一步檢查。有報道[8]指出，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯者出現(xiàn) V5導(dǎo)聯(lián) R/S≤1，QRS≥0.12 s，V5、V6導(dǎo)聯(lián) ST 段下移或 T波倒置，并有心律失常是診斷完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（CRBBB）伴器質(zhì)性心臟疾病的可靠依據(jù)。本組右束支傳導(dǎo)阻滯中發(fā)現(xiàn)1例先心病房間隔缺損，未發(fā)現(xiàn)其他器質(zhì)性病變證據(jù)。

（10）左前分支是左束支較細長的分支，在室間隔的位置表淺易發(fā)生缺血性損傷傳導(dǎo)延遲，主要依靠心電圖診斷。左前分支傳導(dǎo)阻滯的臨床意義取決于引起左前分支傳導(dǎo)阻滯的疾病本身是否進展和惡化[9]。常見的病因有冠心病、高血壓病、先心病、心肌病等，心臟擴大常合并左前分支阻滯，心臟手術(shù)也可損傷左前分支是少數(shù)無器質(zhì)性病變心臟病的證據(jù)[10]。本組左前分支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率為2.55%，2例有心肌炎史，其余病史不詳，部分做心臟彩超等檢查未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性心血管病證據(jù)，考慮為非病理性。

總之，心電圖檢查是征兵體檢中一項重要檢查項目。由于部隊訓(xùn)練是一項高體能訓(xùn)練，對兵員身體健康狀況要求高，所以心電圖檢查項目的設(shè)置，對心臟疾病的篩查很重要，可進一步減少心血管意外事件的發(fā)生。心電圖體檢醫(yī)生不僅要具備較高醫(yī)療診斷技術(shù)和良好道德水準，更應(yīng)該提高認識、正確對待，因為征兵體檢不是普通意義的體檢，而是一項政治任務(wù)。特別是在近幾年征兵困難的大環(huán)境下，在征兵體檢時應(yīng)具體情況具體對待，對某些易受外在因素影響的異常心電圖表現(xiàn)，如竇性心動過速、竇性心動過緩，各種期前收縮，在排除病理因素后應(yīng)及時進行復(fù)查，既是對每一個應(yīng)征青年負責(zé)，又避免了大量合格兵源的流失。當(dāng)出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯等異常心電圖時應(yīng)及時告知受檢者，并進行必要的延伸檢查，確認是否有心血管病存在，從而客觀評價其健康狀況，以免給部分受檢者及其家屬造成心理負擔(dān)，同時對其潛在疾病做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早預(yù)防、早治療。

[1]黃宛.臨床心電圖學(xué)[M].5 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998.

[2]征兵體驗標準[S].國征〔2009〕12 號.

[3]張開滋，郭繼鴻，顧菊康，等.臨床心電信息學(xué)[M].長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2002.

[4]梁慧.兒童右室優(yōu)勢心電圖的臨床意義探討[J].廣東醫(yī)學(xué)，2008（5）：813-814.

[5]彭繼暉，方濤，黃柳紅.健康人群右心室優(yōu)勢心電圖分析[J].實用心電學(xué)雜志，2007（4）：263-264.

[6]江雪玲，潘大明.健康青年右心室優(yōu)勢心電圖分析[J].心電學(xué)雜志，2006（3）：139-141.

[7]田雪芬，魏云，侯金花.健康體檢中早期復(fù)極綜合征的臨床意義探討[J].臨床醫(yī)藥實踐，2009（22）：573-575.

[8]熊敏.完全性右束支傳導(dǎo)阻滯對器質(zhì)性心臟病的診斷價值[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2009，8（1）：93.

[9]裴瑞澤，周強，袁國勝.左前分支傳導(dǎo)阻滯的臨床分析[J].醫(yī)藥論壇雜志，2003，24（12）：23-24.

[10]盧喜烈.心電圖診斷與鑒別診斷[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2002.