宋麗 李婉婷 韓杰

[摘要] 目的 了解缺血性腦卒中患者TOAST病因分型構(gòu)成，分析各亞型的危險因素及其與復(fù)發(fā)的關(guān)系。 方法 采用前瞻性隊列研究方法，收集2010年10月1日～2011年9月30日在大連醫(yī)科大學(xué)附屬一院神經(jīng)內(nèi)科住院的首發(fā)缺血性腦卒中患者病例資料，按照TOAST標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病因分型，隨訪1年，將復(fù)發(fā)及因復(fù)發(fā)而死亡記錄為終點(diǎn)事件，分析TOAST各亞型構(gòu)成、相關(guān)危險因素及與復(fù)發(fā)的關(guān)系。 結(jié)果 共納入研究隊列421例，其中復(fù)發(fā)及因復(fù)發(fā)而死亡共58例，復(fù)發(fā)率為13.8%，TOAST各亞型構(gòu)成比中：不明原因型最多（42.3%），其他明確病因型最少（0.2%）。各亞型中1年復(fù)發(fā)率：心源性栓塞型最高（33.3%），不明病因型次之（14.6%），其他明確病因型無復(fù)發(fā)。各亞型間性別、年齡、TC、LDL、FIB、GLU、個人史，既往史等差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 TOAST分型作為一種缺血性腦卒中病因分型方法，可以為缺血性腦卒中二級預(yù)防提供參考依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 缺血性腦卒中；TOAST分型；危險因素；復(fù)發(fā)

[中圖分類號] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-0616（2013）05-17-03

缺血性腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科常見疾病，病因較復(fù)雜。不同的發(fā)病原因，將導(dǎo)致臨床表現(xiàn)、病程及預(yù)后的差異。TOAST（the trial of org 10172 in acute stroke treatment）分型法[1]作為病因?qū)W分型方法的代表，在臨床及基礎(chǔ)研究中的應(yīng)用逐漸被重視。目前國內(nèi)外關(guān)于缺血性腦卒中TOAST分型及其危險因素研究報道甚少，尚未見TOAST亞型與1年復(fù)發(fā)關(guān)系的研究報道，需進(jìn)一步深入的研究，為卒中的個體化治療和二級預(yù)防提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年10月1日～2011年9月30日在大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的首發(fā)急性缺血性卒中患者病例資料，納入標(biāo)準(zhǔn)為：全部病例均需在首次發(fā)病72 h內(nèi)入院，并符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2010版診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，且經(jīng)頭顱CT或MRI證實，除外腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血。

1.2 方法

按照TOAST試驗的分型標(biāo)準(zhǔn)對入選病例進(jìn)行病因分型，分析TOAST各亞型構(gòu)成、相關(guān)危險因素及與復(fù)發(fā)的關(guān)系。該研究采用前瞻性隊列研究，對納入對象隨訪1年，將缺血性腦卒中首次復(fù)發(fā)為終點(diǎn)事件，失訪者及因非復(fù)發(fā)因素所致死亡者予剔除。缺血性腦卒中復(fù)發(fā)定義為神經(jīng)功能損害穩(wěn)定或改善持續(xù)24 h以上，再次出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)損害體征并符合腦梗死的定義。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件包，計量資料采用one-way ANOVA檢驗，亞型兩兩比較采用LSD法，計數(shù)資料采用Monte corloX2檢驗，亞型兩兩比較采用Fisher精確檢驗，多因素分析采用Logistic回歸模型。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

納入符合標(biāo)準(zhǔn)的病例441例，完成隨訪427例（96.8%），失訪14例（3.17%），隨訪病例中發(fā)生終點(diǎn)事件58例（其中因復(fù)發(fā)而死亡8例），復(fù)發(fā)率為13.8%。6例死于其他原因，失訪病例及死于其他原因者予剔除，最終進(jìn)入研究隊列421例。

2.2 缺血性腦卒中TOAST各亞型構(gòu)成及性別年齡分布

結(jié)果顯示：不明病因型（SUE）最多（42.3%），小動脈閉塞型（SAO）次之（30.9%），其他明確病因型（SOE）最少（0.2%）。各亞型間性別分布存在顯著差異（卡方檢驗P=0.017），除心源性栓塞女性為多外，其他各亞型均以男性為多。各亞型間年齡分布存在顯著差異（ONE-WAY ANOVA檢驗P=0.002），心源性栓塞型（CE）年齡遠(yuǎn)大于其他亞型。見表1。

2.3 缺血性腦卒中TOAST各亞型復(fù)發(fā)情況比較

在所有隨訪1年的患者中，心源性栓塞型復(fù)發(fā)率最高（33.3%），小動脈閉塞型復(fù)發(fā)率最低（6.9%）。TOAST分型對于復(fù)發(fā)有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.015），心源性栓塞型復(fù)發(fā)風(fēng)險比不明原因型高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.022）；大動脈粥樣硬化型、小動脈閉塞型的復(fù)發(fā)風(fēng)險與不明原因型比較均無差異（P=0.766，P=0.131）見表2。

2.4 缺血性腦卒中TOAST亞型與危險因素

2.4.1 實驗室指標(biāo)比較 結(jié)果顯示：各亞型間TC、LDL、FIB、

GLU差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P值分別為：0.017，0.023，0.023，0.000），其他實驗室指標(biāo)各亞型間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

2.4.2 既往史及個人史比較 結(jié)果顯示：高血壓病史、糖尿病病史、心臟病史及房顫病史在各亞型間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），吸煙史P=0.044，接近界值，根據(jù)本樣本例數(shù)，需進(jìn)一步比較是否確實有意義。各亞型間飲酒史、TIA史、周圍血管病史、卒中家族史差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

3 討論

缺血性腦卒中由于其病因復(fù)雜，治療方法及預(yù)后可能不同。開展病因分型及相關(guān)研究可以為針對性地預(yù)防及治療缺血性腦卒中提供依據(jù)。TOAST分型因其具有滿意的效度和信度，己逐步成為一種公認(rèn)有效的分型方法，得到廣泛應(yīng)用。

本研究中SUE最多，與國外一些研究結(jié)果相似[3-4]。本研究顯示心源性栓塞型比例較小，只占9.3%，與Chen PH[5]報道8.9%基本一致，這明顯低于Kolominsky-Rabas等[4]的研究顯示34%。導(dǎo)致此差異的因素可能包括：資料選取和采用方法不同、種族地域不同、飲食習(xí)慣與生活環(huán)境不同等，此外本研究中將一部分同時有心房顫動及其他病因的病例歸入不明原因型，也可能影響其比例。

本研究結(jié)果顯示TOAST病因分型對于缺血性腦卒中復(fù)發(fā)具有統(tǒng)計學(xué)意義，在所有隨訪1年的患者中，心源性栓塞型復(fù)發(fā)率最高（33.3%），除其他明確病因型未見復(fù)發(fā)外，小

動脈閉塞型復(fù)發(fā)率最低（6.9%）。其原因可能與這兩種亞型卒中發(fā)病機(jī)制有關(guān)。心源性栓塞型多存在明確栓子來源，栓子易反復(fù)脫落栓塞在腦部血管引起卒中復(fù)發(fā)，小動脈閉塞型卒中多由于高血壓、糖尿病等造成的小動脈深穿支病變所致，復(fù)發(fā)機(jī)率相對低。而英國一項基于社區(qū)人群的研究[6]認(rèn)為，大動脈粥樣硬化型腦卒中患者早期復(fù)發(fā)率最高，小動脈閉塞型復(fù)發(fā)率最低，上述結(jié)論的差異考慮與樣本的來源有密切關(guān)系。本研究顯示TOAST分型與1年復(fù)發(fā)率與密切關(guān)系，經(jīng)年齡、性別、高血壓史、糖尿病史及高血脂等多因素校正，心源性栓塞型復(fù)發(fā)風(fēng)險最高，而大動脈粥樣硬化型、小動脈閉塞型的復(fù)發(fā)風(fēng)險與不明原因型比較均無意義，需進(jìn)一步深入研究論證。

本研究顯示其四種類型在糖尿病史上的差異，可能與糖尿病代謝紊亂促進(jìn)動脈硬化，加重血管內(nèi)皮損傷，促使血粘度增高，對大血管及微血管均產(chǎn)生損害有關(guān)。心源性栓塞型、不明病因型與大動脈粥樣硬化型在心臟病史上差異明顯，考慮原因為心源性栓塞型多存在原發(fā)心臟疾病，不明病因型中有相當(dāng)數(shù)量病例合并有心臟疾病，大動脈粥樣硬化型則主要以大血管管壁形成粥樣硬化斑塊為主，而心源性栓塞型及不明原因型與小動脈閉塞型之間亦存在差異，考慮小動脈閉塞型病理基礎(chǔ)為糖尿病高血壓病基礎(chǔ)上細(xì)小動脈狹窄變細(xì)。在心房顫動病史上，心源性栓塞型與其他三型間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，原因心源性栓塞型中多有心臟器質(zhì)性病變引致心房纖顫。

TOAST分型方法是目前國際上使用廣泛的缺血性腦卒中病因分型方法，本研究認(rèn)為TOAST分型在我國亦同樣具有可行性，可以為缺血性腦卒中二級預(yù)防提供依據(jù)。但在今后的研究中應(yīng)注意幾個問題：本研究的資料是以醫(yī)院為基礎(chǔ)的，可能影響其代表性。有條件情況下開展以社區(qū)人群為基礎(chǔ)的研究，減少在患者選取上的偏倚，可能得出更為可靠的結(jié)論；盡量保證患者輔助檢查充分，減少不明病因型的比例。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Shang Wy，Liu Jy.Stroke subtype classification： a comparative study of ASCO and modified TOAST[J].J Neurol Sci，2012，314（1-2）：66-70.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南[J].中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）：146-153.

[3] Wu TY，Kumar A，Wong EH.Young ischaemic stroke in South Auckland： a hospital-based study[J].N Z Med J，2012，125（1364）：47-56.

[4] Kolominsky-Rabas，Peter L，Weber M.Epidemiology of Ischemic Stroke Subtypes According to TOAST Criteria：Incidence，Recurrence，and Long-Term Survival in Ischemic Stroke Subtypes：A Population-Based Study[J].Stroke，2001，32（12）：2735-2740.

[5] Chen PH，Gao S，Wang YJ，et al.Classifying Ischemic Stroke， from TOAST to CISS[J].CNS Neurosci Ther，2012，18（6）：452-456.

[6] Lovett J.K. MRCP，Coull A.J. MRCP，Rothwell P.M. Early risk of recurrence by subtype of ischemic stroke in population-based incidence studies[J].Neurology，2004，62（4）：569-573.

（收稿日期：2013-02-19）