賈振生

【摘 要】本文從地市級醫(yī)療保險管理的角度研究，分析了地市級醫(yī)療保險管理存在的問題，提出新形勢下，醫(yī)療保險管理工作重心要以人為本，不斷加快對醫(yī)保的制度體系和管理體制的改革，使醫(yī)療管理規(guī)范化、制度化、現(xiàn)代化，提高醫(yī)療管理服務(wù)水平，提高醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量，樹立醫(yī)療保險服務(wù)工作良好社會形象，推動醫(yī)療保險制度不斷完善和發(fā)展的需要。

【關(guān)鍵詞】保險；管理職能；思考

黨的十六屆六中全會對構(gòu)建社會主義和諧社會作出了全面部署，強調(diào)要建設(shè)服務(wù)型政府，強化社會管理和公共服務(wù)職能。在新形勢下，醫(yī)保管理工作重心要以人為本，不斷加快對醫(yī)保的制度體系和管理體制的改革，使醫(yī)療管理規(guī)范化、制度化、現(xiàn)代化，提高醫(yī)療管理服務(wù)水平，提高醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量，樹立醫(yī)療保險服務(wù)工作良好社會形象，推動醫(yī)療保險制度不斷完善和發(fā)展的需要。

隨著城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的全面推進和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度的實施，醫(yī)療保險正在對醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院產(chǎn)生深遠而廣泛的影響。醫(yī)療保險是為補償疾病所帶來的醫(yī)療費用的一種保險，具有保險的兩大職能：風險轉(zhuǎn)移和補償轉(zhuǎn)移。即把個體身上的由疾病風險所致的經(jīng)濟損失分攤給所有受同樣風險威脅的成員，用集中起來的醫(yī)療保險基金來補償由疾病所帶來的經(jīng)濟損失。目前，地市級醫(yī)療保險管理工作的開展存在一定問題，筆者結(jié)合工作實踐，就地市級醫(yī)療保險管理工作談幾點初淺的想法。

一、地市級醫(yī)療保險管理職能存在的問題：

1.地市級醫(yī)療保險管理機構(gòu)設(shè)置不統(tǒng)一，名稱定位不明，內(nèi)設(shè)部門不規(guī)范，管理體制缺乏統(tǒng)一標準。管理人員配備嚴重不足；經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)費缺乏保障機制。在購買服務(wù)上無明確穩(wěn)定的經(jīng)費來源等問題。對所有發(fā)生的業(yè)務(wù)進行相關(guān)準備，使業(yè)務(wù)系統(tǒng)符合新一年的業(yè)務(wù)要求，存在部分具體工作被固定化，不能靈活運用系統(tǒng)的問題。

2.地市級醫(yī)療保險管理的信息化建設(shè)水平亟待提高，信息化建設(shè)問題已經(jīng)成為制約地市醫(yī)療保險事業(yè)進一步發(fā)展的瓶頸。信息化建設(shè)水平?jīng)Q定著統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展勢頭，系統(tǒng)平臺可以直接制約醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展。如：佳木斯醫(yī)療保險系統(tǒng)是多年來經(jīng)過不斷升級維護系統(tǒng)運行基本穩(wěn)定，基本能夠滿足佳木斯目前醫(yī)療保險工作的需要，但是，新醫(yī)改對醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展提出了新的更高的要求，要求我們的工作職能要不斷向區(qū)甚至社區(qū)延伸，實現(xiàn)百姓足不出社區(qū)就能完成繳費和生存驗證等經(jīng)辦業(yè)務(wù)。目前的市級經(jīng)辦負擔與區(qū)、社區(qū)經(jīng)辦負擔嚴重失衡的矛盾，導(dǎo)致市級經(jīng)辦業(yè)務(wù)壓力極大，幾年來不斷增加辦公人員，也遠遠滿足不了業(yè)務(wù)的需求。

3.工傷保險基金墊付問題。工傷保險基金支付項目增加，支付基數(shù)加大，基金出現(xiàn)預(yù)警。根據(jù)社會保險法第四十一條規(guī)定，未參保人員因工受到事故傷害后，所發(fā)生的工傷保險待遇和費用由工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)先行墊付，然后由經(jīng)辦機構(gòu)追償。但是目前地市級醫(yī)療保險管理來看，工傷保險還缺乏必要的追償辦法和手段，還無法實現(xiàn)行之有效追償工作，這就將給工傷保險基金帶來巨大的損失，后果是導(dǎo)致工傷保險基金的嚴重流失。

4.辦公經(jīng)費和人員嚴重不足。隨著參保人數(shù)的不斷增加，現(xiàn)有工作人員平均每人每天接待和處理業(yè)務(wù)在30人次以上，經(jīng)辦能力已經(jīng)遠遠不能滿足繁重的工作任務(wù)，尤其在服務(wù)質(zhì)量上也很難滿足服務(wù)對象的要求，且正式編制人員少，一些重要崗位又不能隨意安排公益性崗位等人員。

5.醫(yī)療基金檢查和案件查處存在困難。醫(yī)療保險待遇欺詐行為還時有發(fā)生，尤其是社保醫(yī)療刷卡方面存在的濫刷、盜刷和套現(xiàn)問題，說明還有一定的支付管理漏洞。

二、對地市級醫(yī)療保險管理職能的幾點思考

1.新形勢下的地市級醫(yī)療保險管理，要樹立以參保人為中心的醫(yī)療保險管理服務(wù)理念，堅持以人為本，增強服務(wù)意識，夯實工作基礎(chǔ)，提高辦事效率，努力實現(xiàn)醫(yī)療保險管理規(guī)范化、信息化、專業(yè)化。

2.建立健全規(guī)章制度，逐步完善監(jiān)管措施。履行職能，從參保范圍、保險費用繳納、帳戶管理、保險待遇、管理和監(jiān)督以及法律責任等方面進行嚴格規(guī)范；加強醫(yī)療保險基金監(jiān)督制定出臺專門的規(guī)章制度，逐步完善監(jiān)管措施。

3.按章辦事，依法監(jiān)管。合理設(shè)置部機構(gòu)和崗位，科學設(shè)定管理流程，規(guī)范管理服務(wù)標準，改進信息技術(shù)手段，嚴格執(zhí)內(nèi)部控制制度，并提高應(yīng)急管理能力，設(shè)計新制度模式，管理方式防各種管理風險，確保醫(yī)療保險管理業(yè)務(wù)安全有序地運轉(zhuǎn)。

4.加快推進基礎(chǔ)工作標準化和規(guī)范化建設(shè)。進一步規(guī)范經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程，簡化程序，強化內(nèi)控，推廣一站式經(jīng)辦服務(wù)?？偨Y(jié)部分地區(qū)開展醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)ISO9000認證情況，實施ISO9000標準的應(yīng)用推廣工作。逐步建立藥品、診療項目以及參保人員利用醫(yī)療服務(wù)信息的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，為制定醫(yī)療保險支付范圍、標準和辦法提供依據(jù)。規(guī)范聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)報送工作，強化運行分析，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量。開展檔案工作檢查評比達標，推進業(yè)務(wù)檔案數(shù)字化管理，全面提升醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案管理水平。

5.積極探索醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作，制定了流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程。做好醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移和異地就醫(yī)結(jié)算工作。完善醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)規(guī)程，積極做好醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)經(jīng)辦服務(wù)工作，指定專人、專門窗口負責具體經(jīng)辦業(yè)務(wù)，確保流動就業(yè)的參保人員能夠順暢接續(xù)醫(yī)保關(guān)系。 搭建異地就醫(yī)省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算管理平臺，實現(xiàn)與省結(jié)算平臺的聯(lián)網(wǎng)。嚴格執(zhí)行醫(yī)?；鹬Ц斗旨墝徍酥贫?，把住基金的“出口關(guān)”，確保了醫(yī)?；鸬陌踩?。

6.地市級醫(yī)療保險加強醫(yī)療管理，實行“兩個定點”醫(yī)療機構(gòu)管理工作，建立醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)工作。不斷完善了慢性病管理、異地居住管理、醫(yī)藥費中心端報銷管理、低保人員管理等八項管理模式，使新系統(tǒng)更具科學、合理和人性化操作的需求。同時，集中基本信息變更權(quán)限，從全局發(fā)展的角度規(guī)劃變更信息權(quán)限，使所有業(yè)務(wù)操作做到有經(jīng)辦、有復(fù)核、有審批，做到流程完整、職責明確。以引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)恪守誠信、規(guī)范運作，切實提高定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平。積極推進城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)，逐步擴大城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險定點范圍。積極探索省內(nèi)異地居住退休人員醫(yī)療費用結(jié)算工作。

7.完善社保信息系統(tǒng)內(nèi)控機制。要強化醫(yī)保機構(gòu)內(nèi)部監(jiān)管，規(guī)范、優(yōu)化醫(yī)保業(yè)務(wù)流程，建立約束機制，為加強基金管理和監(jiān)督打好基礎(chǔ)。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制制度，對關(guān)鍵部門、環(huán)節(jié)和崗位，建立明確的責任制度，形成有效的制約機制。

8.地市級醫(yī)療保險加強醫(yī)療管理要加強隊伍建設(shè)，提高業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力和服務(wù)水平。以建設(shè)高素質(zhì)干部隊伍和優(yōu)化經(jīng)辦資源配置為重點，以滿足社會保險規(guī)范化、專業(yè)化管理的需要。建立了嚴格的目標考核體系。制定了醫(yī)保局內(nèi)控管理制度，細化了對每位工作人員的考核辦法，規(guī)范了業(yè)務(wù)流程，強化了各部室之間的權(quán)力制約，形成了操作性較強的考核工作機制，嚴肅了工作紀律、規(guī)范約束了工作人員經(jīng)辦行為。提高工作人員解決實際問題的能力，以滿足醫(yī)療保險規(guī)范化、專業(yè)化管理的需要。

9.堅持醫(yī)療、工傷、生育三險捆綁帶動、統(tǒng)一繳費的方法，繼續(xù)擴大三險的覆蓋范圍，繼續(xù)全力做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保和續(xù)保工作，抓住中央和省繼續(xù)加大投入的機遇，廣泛宣傳正確引導(dǎo)，逐步清除居民參保盲點和空白點，全面解決遺留的地方政策性關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員的醫(yī)療保險問題，逐步將符合條件的建筑、煤礦等農(nóng)民工就業(yè)量大的企業(yè)納入醫(yī)療、工傷保險覆蓋范圍。

10.做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作。充分利用新建成的醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)保信息化管理，網(wǎng)上登記繳費，刷卡就醫(yī)結(jié)算；加強醫(yī)保工作人員的業(yè)務(wù)培訓，繼續(xù)加大城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策宣傳力度；繼續(xù)調(diào)整城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相關(guān)政策，不斷提高參保人群的醫(yī)療保險待遇水平。

參考文獻：

[1]科渭寧.加強定點醫(yī)療機構(gòu)管理的幾點思考[OL].中國論文網(wǎng)，2005（12）.

[2]蔣旭.淺談地市級財險公司如何走創(chuàng)新發(fā)展之路[N].中國保險報，2012（6）.

[3]張春科.對新時期地市級藥品檢驗所職能調(diào)整的思考[J].中國藥事，2011（12）.

[4]方慰元.關(guān)于在新形勢下加強社保擴面工作的幾點思考[J].調(diào)研與實踐，2009（10）.