姚雪偉

人工破膜結(jié)合體位指導(dǎo)在產(chǎn)程中的應(yīng)用

姚雪偉

陰道分娩是主要的分娩方式。但近年來,在剖宮產(chǎn)率逐年升高的情況下,只有提高陰道分娩質(zhì)量,剖宮產(chǎn)率才會逐漸下降[1]。我院婦產(chǎn)科自2011年起對住院分娩的初產(chǎn)婦進入產(chǎn)程活躍期后實施人工破膜結(jié)合體位指導(dǎo)，在加速產(chǎn)程進展，縮短產(chǎn)程,減少胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生，提高順產(chǎn)率等方面取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2011年7月至2012年6月在我科住院擬經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦150例作為觀察組，進行活躍早期行人工破膜后結(jié)合體位指導(dǎo)。并取同期150例初產(chǎn)婦為對照組，產(chǎn)時不進行任何干預(yù)措施，進入活躍期后等待自然破膜，取自覺舒適體位，以平臥為主。宮口開全后,兩組產(chǎn)婦均取膀胱截石位，直到胎兒娩出。兩組孕婦均為初產(chǎn)婦,觀察組年齡20～31歲,平均27.5歲，孕周37～41周，平均40+3周，孕次1～3次；對照組年齡21～32歲，平均27.0歲，孕周37～41周，平均40+3周，孕次1～4次。兩組孕婦均無妊娠并發(fā)癥及合并癥，均為單胎，頭位，無胎膜早破，符合陰道分娩條件。兩組年齡、孕周、孕次比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 觀察組150例孕婦進入產(chǎn)程后，當宮口開大＜3cm（潛伏期）時可取自由體位，在待產(chǎn)室自由活動，當宮口開大≥3cm（進入活躍期）后，將孕婦送入分娩室行人工破膜。1.2.1 破膜條件 單胎頭位，無頭盆不稱，宮頸Bishop評分＞7分，宮口開大3～4cm，有規(guī)律性子宮收縮。

1.2.2 破膜方法 孕婦仰臥于產(chǎn)床，嚴格消毒外陰，戴無菌手套，將手指伸進宮頸管內(nèi)觸摸胎頭旁有無搏動的臍帶，破膜在兩次宮縮之間用9號針頭伸入陰道，刺破羊膜囊，破口適中，使羊水慢慢流[2]，觀察羊水性狀清，同時檢查胎頭囟門位置，先露高低，觀察2次宮縮后感覺胎頭下降，無臍帶脫垂等情況再將手指退出，胎心監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測胎心音變化及宮縮情況。

1.2.3 觀察指標 觀察組行人工破膜后結(jié)合B超、腹部4步觸診及胎兒囟門確定胎背方向，囑孕婦取與胎背相反的方向側(cè)俯臥位（如胎背在孕婦腹左側(cè)或左后側(cè)，則取右側(cè)側(cè)俯臥位，反之如胎背在孕婦腹右側(cè)或右后側(cè)，則取左側(cè)側(cè)俯臥位），孕婦微躬腰部，含胸屈膝，大腿上提與孕婦脊柱成直角；宮口開全后，孕婦取膀胱截石位，直到胎兒娩出。兩組孕婦均經(jīng)過充分試產(chǎn)且詳細完整記載產(chǎn)程進展及催產(chǎn)素的使用率，分娩方式，胎兒、新生兒情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用表示，兩組比較采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組活躍期產(chǎn)程及胎頭下降率及第二產(chǎn)程時間比較 見表1。

表1 兩組活躍期產(chǎn)程，胎頭下降率及第二產(chǎn)程時間比較

由表1可見，兩組活躍期產(chǎn)程，胎頭下降率及第二產(chǎn)程時間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或0.01）。

2.2 兩組分娩方式及剖宮產(chǎn)術(shù)指征比較 見表2。

表2 兩組分娩方式及剖宮產(chǎn)術(shù)指征比較（例）

由表2可見，兩組分娩方式比較，觀察組順產(chǎn)率明顯高于對照組（P＜0.05）。

2.3 兩組催產(chǎn)素使用率及胎兒窘迫率比較 見表3。

表3 兩組催產(chǎn)素使用率及胎兒窘迫率比較[例（%）]

由表3可見，兩組催產(chǎn)素使用率及胎兒窘迫率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

3 討論

3.1 產(chǎn)時人工破膜對產(chǎn)程進展的影響 正確處理第一產(chǎn)程，尤其是活躍期,對能否順利分娩至關(guān)重要?；钴S期指宮頸擴張3cm到宮口開全,此期宮口擴張速度加快,宮縮增強[3]。孕婦由于體力的消耗容易發(fā)生宮縮乏力和胎兒宮內(nèi)缺氧等變化。在實踐中發(fā)現(xiàn)，當宮口擴張達3cm及以上，宮頸管已消失,羊膜囊已失去擴張宮頸的作用，反而影響產(chǎn)程進展。若無臍帶先露，以及罕見的前置血管的情況下，行人工破膜之后因為前列素的合成增加了，前列腺素受到磷酸酯的刺激導(dǎo)致羊水、血清之中的前列腺素含量增多。這些增加的前列腺素使子宮的收縮更加有力，前列腺素增加還促使宮頸細胞內(nèi)的蛋白酶釋放增多，宮頸得到軟化，這增加了宮頸的成熟度，宮口因為宮頸的成熟度增加而更加容易擴張，這都是十分有利于產(chǎn)程的順利進行。且分娩早期行人工破膜可動態(tài)觀察羊水的變化，便于早期發(fā)現(xiàn)胎兒在宮內(nèi)的異常情況以便及時處理，從而降低新生兒窒息的發(fā)生率[4]。

3.2 體位指導(dǎo)促進活躍期進展的機制 我們在破膜后取與胎背相反的方向側(cè)俯臥位，使胎頭以最小幅度旋轉(zhuǎn)，胎兒的重心在背側(cè)，在羊水浮力和胎兒重力及子宮收縮力作用下，胎兒背部漸漸轉(zhuǎn)向孕婦腹前方，從而帶動胎頭枕部向前旋轉(zhuǎn)，破膜后協(xié)調(diào)和有力的宮縮使胎頭逐漸下降，胎方位會朝著最有利的枕前位旋轉(zhuǎn)，有利于胎兒的娩出。同時側(cè)俯臥位減輕了增大的子宮對下腔靜脈、腹主動脈的壓力，使血液循環(huán)量增加，所以使盆腔、子宮的血供豐富。更有利于產(chǎn)程進展。研究表明，觀察組孕婦宮口開全時間及胎頭下降速度明顯快于對照組。胎頭下降貫穿于整個產(chǎn)程，當進入第二產(chǎn)程時先露均已在坐骨棘平面以下，有的甚至達棘下2～3cm，故第二產(chǎn)程只要孕婦配合運用腹壓則第二產(chǎn)程時間明顯縮短。而對照組孕婦取平臥位胎兒就因重力的作用而下沉，壓向子宮后壁，而子宮也壓住孕產(chǎn)婦的脊柱，使胎兒縱軸位置固定，此時如胎背在孕婦腹左（右）后側(cè)，則胎背會漸轉(zhuǎn)向孕婦腹后方,影響胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)及下降，形成持續(xù)性枕橫位或枕后位造成產(chǎn)程停滯,難產(chǎn)的發(fā)生。有研究證實,孕婦取胎背對側(cè)的側(cè)臥位是促使枕后位胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)的最佳姿勢，這一體位的理論依據(jù)是“胎兒心力恒向?qū)W說”和“胎軸前移學(xué)說”[5]。我們在本研究中,對照組47例剖宮產(chǎn)中就有27例是因持續(xù)性枕橫位或枕后位的頭位難產(chǎn)，而觀察組中以枕橫位及枕后位剖宮產(chǎn)為指征僅8例，比例明顯低于對照組，表明體位指導(dǎo),降低了頭位難產(chǎn)，促進了陰道自然分娩[6]。

3.3 產(chǎn)時人工破膜+體位指導(dǎo)對催產(chǎn)素使用及胎兒窘迫的影響 觀察組行人工破膜后取側(cè)俯臥位，妊娠子宮對腹主動脈及下腔靜脈壓迫減輕，胎盤循環(huán)良好，胎兒得到足夠的氧氣來承受子宮收縮時短暫缺氧，減少胎兒窘迫發(fā)生。而且觀察組人工破膜后取側(cè)俯臥位有利于產(chǎn)生協(xié)調(diào)和有力的宮縮，產(chǎn)程的縮短，減少了孕婦的疲勞，亦減少了宮縮乏力的產(chǎn)生，使催產(chǎn)素的使用率減低。而對照組第一產(chǎn)程多取平臥休息，使妊娠子宮壓迫腹主動脈、下腔靜脈或盆腔血管，使循環(huán)血量減少，子宮-胎盤-胎兒灌注量減少，易造成胎兒缺氧，增加胎兒窘迫的發(fā)生，從而也增加了剖宮產(chǎn)率。第二產(chǎn)程時間較長，胎頭在盆底受壓時間較長，易引起胎兒窘迫的發(fā)生，也增加了陰道助產(chǎn)率。另一方面，對照組因多取平臥位，且無人工破膜等干預(yù)，產(chǎn)程時間長，孕婦易疲勞，故易造成低張性宮縮乏力的發(fā)生，從而增加了催產(chǎn)素的使用。而催產(chǎn)素的使用會增加胎兒窘迫及強直性宮縮的發(fā)生率。從而又無形中增加了剖宮產(chǎn)率。

綜上所述，活躍期人工破膜結(jié)合體位指導(dǎo)在加速產(chǎn)程進展，減少胎兒窘迫，及減少催產(chǎn)素的使用以及降低頭位難產(chǎn)率等方面有不可忽視的作用，兩者起到了協(xié)同作用，且操作簡單，適合任何產(chǎn)科醫(yī)院實施，值得臨床應(yīng)用。

[1]單家治.提高陰道分娩質(zhì)量[J].中華婦產(chǎn)科雜志,1997,32(6):323-325.

[2]溫風云,馬吉紅,鄧翠艷.活躍期人工破膜對產(chǎn)程進展及分娩的影響[J].中國實用醫(yī)藥,2011,6(10):62.

[3]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].16版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:63-64.

[4]艾玲,崔小妹.早期人工破膜聯(lián)合無痛分娩加速產(chǎn)程的臨床研究[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué),2010,22(9):1028-1029.

[5]陳霞.早期更換產(chǎn)婦體位糾正頭位難產(chǎn)降低剖宮產(chǎn)率的臨床研究[J].中國婦幼保健,2007,22(8):3076-3077.

[6]李麗容.探討產(chǎn)時體位護理對產(chǎn)程的影響[J].護理實踐與研究,2010, 7(2):9-10.

2012-09-04）

（本文編輯：沈昱平）

314300 海鹽縣婦幼保健院婦產(chǎn)科