丁國強 劉衛(wèi)東 吳恭民 黃震 毛桑

●醫(yī)院管理

相對價值比率在醫(yī)院績效管理中的運用

丁國強 劉衛(wèi)東 吳恭民 黃震 毛桑

衛(wèi)生部先后于2004年決定在全國范圍內(nèi)開展糾正醫(yī)療服務領域中收受藥品回扣、紅包、開單提成、亂收費等不正之風的專項治理工作；2005年初在全國衛(wèi)生系統(tǒng)開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動。由此可見，政府已經(jīng)對當前醫(yī)療服務市場上出現(xiàn)的“看病貴，看病難”等現(xiàn)象給予了高度的關注，正在采取各種措施加以解決?；诖?，筆者對國有醫(yī)院的單純以科室收支結余來分配獎金的制度改革探討如下。

1 研究內(nèi)容

本研究把浙江省的收費項目（約6 000～7 000個工作項目）作為工作量的考核，應用美國哈佛的RBRVS評估系統(tǒng)，對臨床服務項目（即收費項目）做難度和強度系數(shù)界定，確定個案醫(yī)院臨床醫(yī)、護、技人員新的工作量化評估標準。根據(jù)不同科室、職務人員的服務貢獻情況，建立起臨床醫(yī)技醫(yī)師、護理、技師三類不同的績效工資核算制度。有利于全面調(diào)動全院職工工作積極性，進而達到“開源效果”。本研究將績效工資70%按工作量計算，30%作為醫(yī)療服務、醫(yī)療質(zhì)量等考核獎。能有效提升醫(yī)院的品質(zhì)管理。對全院設計科室可控成本，建立分科成本制和科室可控制成本制度，以有效控制醫(yī)院的支出成本，能有效減少浪費現(xiàn)象，達到“節(jié)流效果”。

2 研究方法

為了解新制獎勵金制度對醫(yī)院與醫(yī)師的影響，本研究同時采取資料分析法與調(diào)查研究法。資料分析法的目的在了解新制獎勵金制度對醫(yī)院營運成果績效的影響，調(diào)查研究法的目的在了解醫(yī)師對此一制度的認知、看法、因應行為與評價的差異，在本研究分為兩部分來做是為了彌補彼此之不足。

2.1 研究對象 個案醫(yī)院的選擇標準有：（1）財務狀況良好，指其會計制度有經(jīng)過院外會計師財務簽證及稅務簽證；（2）已通過三級乙等醫(yī)院評審；（3）已實施計算機作業(yè)。本研究選擇東部某區(qū)域醫(yī)院為個案符合此三項條件。

個案醫(yī)院之發(fā)展。個案醫(yī)院創(chuàng)建于1941年，經(jīng)過半個多世紀的歷程，不斷發(fā)展壯大，發(fā)展成為集醫(yī)療、急救、教學、科研和預防保健為一體的三級乙等綜合性醫(yī)院。目前個案占地面積16萬余平方米，建筑面積11.7萬余平方米，開放床位911張，在編正式職工1 202人，高級職稱醫(yī)護人員194人。全院開設24個病區(qū)、46個臨床醫(yī)技科室。2011年在全國縣級醫(yī)院中綜合實力排名第八，在當?shù)叵碛休^高的聲譽，是一家頗受地方肯定的醫(yī)院。

2.2 資料收集 本研究數(shù)據(jù)的收集，一方面以訪談方式進行，將受訪者意見作為本研究薪資設計的參考，另一方面收集本研究績效工資制度所需收入、成本等相關資料，用于制度轉變試算并與現(xiàn)行績效工資制度作比較。本研究邀請成本科、財務科、帳務科、人力資源部及信息部等主管，說明研究內(nèi)容，希望得到哪些資料。取得個案醫(yī)院的次級數(shù)據(jù)，如經(jīng)營管理報表、利潤中心報表、責任中心直接成本報表等，除了要了解每種報表的內(nèi)容，同時還需了解報表背后的管理制度，經(jīng)多數(shù)討論，從中節(jié)錄本研究所需的資料。

3 績效工資制度設計

3.1 用于估算醫(yī)生報酬的RBRVS 以資源投入為基礎的相對價值比率（resource-based relative value scale，RBRVS），是以哈佛大學肖慶倫教授為首的一個課題組經(jīng)過十年的努力，研究出的一種新的醫(yī)生服務酬金支付系統(tǒng)，其基本思想是通過比較醫(yī)生服務中投入的各類資源要素成本的高低來計算每次服務的相對值，即確定全部服務項目的非貨幣單位表示的相對價值比率（RVS），并結合服務量和服務費用總預算，算出RVS的貨幣轉換系數(shù)，該系數(shù)與每項服務RVS的乘積推算出該項服務的酬金價格。

RBRVS的局限性：有兩個資源投入要素未計入RBRVS模型。一個是醫(yī)生能力，原則上提供高質(zhì)量服務的醫(yī)生應獲得更高的服務酬金，但尚未找到可靠的方法把它計入RBRVS。另一個要素是患者病情的嚴重程度和復雜程度，它足以影響資源投入水平。此外，從應用角度講，這種醫(yī)生服務酬金支付系統(tǒng)還不適合我國國情，只能作為我們研究中的理論參考。

3.2 總體設計 醫(yī)療服務作為技術密集型和知識密集型的一種生產(chǎn)活動，醫(yī)務人員的工作能力對這一活動產(chǎn)生決定性影響。因此，本課題以體現(xiàn)醫(yī)務人員的工作能力和技術含量為切入點，本著抽象問題具體化、定性問題數(shù)據(jù)化的思想，綜合評估不同醫(yī)務人員之間技術含量的比價關系，并進一步測算醫(yī)療項目中的績效工資。

3.3 設計原則與目標 （1）定量化原則。本課題把反映醫(yī)務人員工作能力和技術含量的水平、醫(yī)院投入成本、技術風險等三要素數(shù)據(jù)化和定量化，具體說就是用量化技術水平，量化成本標準，來分析不同技術系列間的價值比例關系。最后形成醫(yī)療服務的相對價值比例，并據(jù)以核算臨床人員的勞務所得或獎金；（2）易操作原則。在測算過程中，所涉及到的計算原理和數(shù)學模型明確易懂，通用性好、透明度強，便于測算與操作，既可用于各醫(yī)院和科室根據(jù)自身的情況進行測算，也可用于某一地區(qū)社會平均成本的測算；（3）針對性原則。本課題對績效工資的研究，一個主要的特點是將醫(yī)療服務的績效工資游離于醫(yī)療服務總成本之外，單獨對其進行分析和測算，而且可以針對不同的需要測算一個科室、幾個科室或者全院的各醫(yī)療項目中績效工資的含量與構成；針對性的另一個方面是可以針對總績效工資的不同內(nèi)涵，測算出醫(yī)療服務項目中相應的績效工資含量；（4）對比性原則。通過本課題研究的方法測算出的醫(yī)療服務項目中的績效工資，可以進一步與相應項目的現(xiàn)行價格進行對比，找出存在的不同點，分析產(chǎn)生這些差異的背景和內(nèi)在原因，為完善醫(yī)療服務價格政策提供依據(jù)。

4 工作量績效評估的方法

現(xiàn)代醫(yī)院日益強調(diào)集約化和精細化管理，作為醫(yī)院人力資源管理中重要一環(huán)的績效工資核算制度也必須更快地適應全新的醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境和形勢。因此，為有效解決全成本核算制度顯現(xiàn)的問題，期望同時體現(xiàn)收入與工作量并重的效益，個案醫(yī)院自2010年開始實施了以工作量化為主導的績效工資制度改革。下面重點介紹對臨床醫(yī)師進行工作量績效評估的方法。醫(yī)師工作量的績效評估，要鼓勵醫(yī)師提高醫(yī)療技術能力，積極承擔技術含量高、風險難度大的“醫(yī)療服務項目”首先應界定清楚醫(yī)師在提供各項醫(yī)療衛(wèi)生服務時的投入。RBRVS核算醫(yī)師勞務費的方法適用于醫(yī)師作為獨立經(jīng)營主體，患者以服務項目支付醫(yī)療費用的衛(wèi)生服務體系。但在我國，公立衛(wèi)生機構和衛(wèi)生部門都是由國家給予固定薪資或固定薪資加上部份獎金的形式結算醫(yī)師勞務費。醫(yī)院為經(jīng)營主體的醫(yī)療衛(wèi)生體制在一定程度上弱化了國內(nèi)醫(yī)師勞務費與醫(yī)師投入價值的相關程度。為改變這種投入與產(chǎn)出的脫鉤現(xiàn)象，突出績效工資對醫(yī)師工作的激勵作用，醫(yī)院在醫(yī)師績效工資核算中應當盡可能的體現(xiàn)各種“醫(yī)療服務項目的非貨幣單位表示的相對價值比率”，如此醫(yī)師在從事技術要求高、風險難度大的醫(yī)療服務項目時方能得到更多的績效獎勵。以美國RBRVS標準為參考，具體研究方法與步驟如下：（1）醫(yī)師工作（physican work）：實際測量我院醫(yī)師提供某項醫(yī)療服務時，所耗費的時間與努力的強度。具體實際進行我院各類成本與工作測量；（2）醫(yī)療風險系數(shù)與糾紛（malpractice）：這部分直接參考美國各?？漆t(yī)師的醫(yī)療糾紛保險費用金額來核定；（3）導入醫(yī)師基本工作量基準：在以醫(yī)療服務項目為基礎核算醫(yī)師績效工資模式中，需體現(xiàn)基礎工作量以外的超額勞動。醫(yī)師績效工資的核算既要體現(xiàn)“開源”，通過醫(yī)護人員具體生產(chǎn)投入的不同所產(chǎn)生工作量的勞動價值；也應體現(xiàn)“節(jié)流”，通過醫(yī)護人員有意識的節(jié)能消耗，降低醫(yī)院經(jīng)營成本所產(chǎn)生的經(jīng)濟價值；（4）理清護理工作量的績效評估內(nèi)容：我們對護理人員績效考核的主體鎖定為病房護士站，對護理人員工作量的績效評核標準設定為實際照護患者數(shù)和病房入、出院患者量。如果我們將護理人員靜脈輸液、配藥、鼻飼、吸痰、換藥等一系列照護患者的處置視為護理工作當量，那么我們可以從醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫中實地測量護理實際照護患者數(shù)、患者入出院人數(shù)對護理勞動投入的影響；（5）護理時數(shù)的運用：國內(nèi)目前護理分級制度是按護理工作應當完成的服務內(nèi)容作為依據(jù)。但在我國目前一、二、三、特級護理物價收費規(guī)定中并未就臨床?？频膶傩远鞒雒鞔_區(qū)分，因而只能通過護理時數(shù)來對護理人員的工作當量進一步的權衡。如果將日常護理工作分拆成患者口服給藥、交班、電話聯(lián)系、巡房、小量靜脈給藥、計算機操作等一系列具體操作，我們可以從數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)，不同?？谱o理對護理人員具體操作的頻數(shù)存在相當?shù)牟町悺Ｔ诳冃ЧべY核算中用護理時數(shù)的概念權衡目前醫(yī)療服務收費定價中對績效工資核算的缺失，將在一定程度上有益于提高績效工資核算的公平性和合理性。

5 個案分析

5.1 醫(yī)院總體效益明顯增長 我院實施獎金制度改革，新型的績效工資方案經(jīng)過半年的運行已初見成效：醫(yī)院整體收入較實施前同期增長11.84%。另外醫(yī)師人均產(chǎn)值也由實施前的每人均112 711元提高到每人均126 051元，可見工作量獎金制度具有一定激勵成效，其中對治療、檢查、診察收入，床位收入，護理收入等勞務收入的有效提升尤為明顯。見表1。

表1 績效工資制度改革前后收入分析差異比較（元）

另外，由于我院病床使用率已達滿負荷使用，新獎金制度只有通過提升病床周轉次數(shù)來提高醫(yī)院與科室經(jīng)營效益（另配合護理人員工作量獎金制度的改革）。見表2。

表 2 績效工資制度改革前后服務量差異比較

5.2 可控材料和低值易耗品等支出減少 作為基礎工作量項目之一的材料成本管控結果相對取得較好成效。雖然材料收入增加（13.42%）與材料支出增加（12.41%）有些許控制成效。但進一步分析，主要因為氧氣、化驗的工作量較上年有較大的增長，因此帶來氧氣費、化驗材料的成本增加所致。然而低值易耗品、放射材料則都能獲得有效控制，最為突出的是在工作量總體增長的前提下，低值易耗品與放射材料成本卻不升反降。見表3。

表3 績效工資制度改革前后材料支出差異比較（元）

6 結論和建議

6.1 研究結論 在醫(yī)院開始實施新制獎金制度之際，有感衛(wèi)生部急于藉新醫(yī)改改善現(xiàn)在整個衛(wèi)生系統(tǒng)所存在的“看病難，看病貴”的問題，同時將經(jīng)營自主權放大，放寬衛(wèi)生系統(tǒng)的相關準入標準。以收支結余模式計提獎金的績效工資制度在過去所產(chǎn)生的種種缺失，將隨新制獎勵金制度的實施而有所改變。本研究強調(diào)醫(yī)院員工與醫(yī)院之間除有代理關系之外，應發(fā)展準合伙關系，即雙方有共同承擔經(jīng)營財務風險的關系；把全院職工根據(jù)不同的工作性質(zhì)差異制定出適合各自的相關績效考核KPI來核算其績效工資，有利與讓各自找到適合自身的績效改善面。

本研究針對醫(yī)師是按照醫(yī)師的貢獻多寡來分配薪資，醫(yī)師的貢獻計算辦法是根據(jù)各個執(zhí)行項目的風險性、技術含量、時間投入確定不同的提撥比例，各項目乘以提撥比例的乘積的累加就為醫(yī)師的奉獻，其奉獻不僅限于其直接為科室所創(chuàng)造的奉獻（手術項目，住院診察費），還包括其為輔助科室所創(chuàng)造的間接奉獻（醫(yī)師所開B超、CT等檢查），各種貢獻均量化給予適當?shù)臋嘀?，其總貢獻就可用來分配總薪資，因為提撥比率在事先就由醫(yī)院確定，一經(jīng)確定不隨意更改，可減少現(xiàn)行按收支結余乘以提撥比例計提獎金辦法所存在計提比例每月調(diào)整的人為操作因素，且由于同一項目在不同科室操作其提撥比例相同，有利于進行科室之間的橫向比較；護理人員由于各個科室之間的護理操作差異性不大，因此護理人員績效工資分配主要參照其護理照護床日單價，病床使用率，病床周轉率，并參照護理人力配置（護理時數(shù)）；護理照護床日單價包括直接由護理人員為醫(yī)院所創(chuàng)造的價值和間接由護理人員為醫(yī)院創(chuàng)造的價值（一級護理，吸痰護理等則是由護理人員單獨操作醫(yī)師基本不參與就叫是直接創(chuàng)造價值，而“深靜脈穿刺置管術、大換藥”等則是醫(yī)護一起合作共同完成就是間接由護理人員為醫(yī)院創(chuàng)造的價值），這樣的考核政策有利于防止過去收支模式下外科系統(tǒng)護理人員靠外科醫(yī)師收入（非由其病區(qū)護士所創(chuàng)造的價值）就可拿到高于內(nèi)科系統(tǒng)護理人員的獎金，而實際情況恰是外科系統(tǒng)護理人員可能相對要閑于內(nèi)科護理人員的弊端出現(xiàn)，技師考核指標則主要是收支結余和人次，可以防止過去單純考核收支結余導致某些月份由于收費的都是高價位的項目，人次不多，工作很閑、獎金確高，而某些月份確由于收費的都是低價位的項目，人次很多，工作很忙、獎金確低的現(xiàn)象出現(xiàn)，這樣做的好處是可以在價格與人次之間尋找到一個平衡點，防止不能準確的反映其真實工作忙閑與否的差異，畢竟收費單價不是由醫(yī)院自身能決定的。但結余高但因邊際貢獻及部門邊際都與成本有關，

本研究采用不計價材料和人事成本100%與各個科室績效工資掛鉤的設計理念，有利于各個科室節(jié)約意識的提高和醫(yī)院嚴把引進人才關，因此，本研究預期醫(yī)師會比以前更重視成本。引進人員將會更加嚴格規(guī)范。6.2 研究限制 本研究之限制有以下幾點。

6.2.1 人員對績效工資制度了解程度 因為過去科室獎金多少通常被視為機密，連帶績效工資制度也被認為是機密，同樣情形也發(fā)生在會計作業(yè)，除了作業(yè)負責人員外，一般人員均不太留意制度的內(nèi)容，此不太正確的觀念，讓研究人員的調(diào)查大費周章，因此，研究會受限于醫(yī)院一線醫(yī)、護、技及相關行政人員對醫(yī)師績效工資制度、會計制度等的了解程度。

6.2.2 信息軟件 所有有關醫(yī)療活動的費用，都留在計算機里，計算機提供數(shù)據(jù)的能力常會影響所需數(shù)據(jù)之取得，許多醫(yī)院包括案例醫(yī)院之醫(yī)療作業(yè)信息系統(tǒng)、會計系統(tǒng)、薪資系統(tǒng)都是不同的系統(tǒng)，數(shù)據(jù)的使用常需作整合，增加數(shù)據(jù)收集及計算的困難。

6.2.3 會計制度 會計制度是否完善，各項醫(yī)療器材的成本、每項醫(yī)療服務的標準成本訂定及成本歸屬方法，均會影響本研究之精確性與公平性。

6.2.4 研究個案的限制 本研究僅驗證在“營運成果指標方面”新制獎勵金制度實施后是否變好，以及將邊際貢獻法里面的成本觀念引入薪資的分配方法中，為醫(yī)院管理者與決策者多提供多一可用薪資分配工具，因受限于個案醫(yī)院計算機系統(tǒng)正處于轉換之際，數(shù)據(jù)取得無法完整或連續(xù)，因此準確性及公平性有待數(shù)據(jù)的收集更完整，才能改善。同時，本研究僅限于一個案，屬區(qū)域醫(yī)院，且該醫(yī)院的性質(zhì)是公立醫(yī)院，人事等相關方面的自主權受到一定的限制，導致人員招募后（有編制）進來辭退困難。

6.3 研究建議 對案例醫(yī)院的建議，信息系統(tǒng)應以整體財務活動考慮，盡速將會計系統(tǒng)、醫(yī)療服務操作系統(tǒng)做整合。人力資源方面，為了適應新獎金制度的順利實施，應制定出一套完整完善的人事考核辦法，同時按時做好全院職工的人事考勤與考核記錄，后勤物資方面，物資科在物資出庫方面應該嚴格按流程出庫，物資類別分類細化，物資出庫編碼盡量做到不同物資用不同編碼；門診、住院收費處人員在收費過程中需要準確的錄入醫(yī)師工號、執(zhí)行科室代碼、收費代碼等相關信息。同時醫(yī)院既然要醫(yī)、護、技分擔醫(yī)院經(jīng)營財務風險，因此依據(jù)準合伙關系的精神，醫(yī)院的經(jīng)營決策應該讓醫(yī)、護、技有更多參與的機會。同時因該院屬于公立醫(yī)院，需要擔負起公共衛(wèi)生服務的責任，且的考慮公立醫(yī)院“效率優(yōu)先，兼顧公平”的原則要求，建議在實施新制獎勵金制度的過程中出臺相應配套的“保底與封頂”政策。

本研究僅提供一個新的績效工資計算的模式，做調(diào)查時反對者不多，實務上真正到落實為制度執(zhí)行時，尚有許多問題需解決，后續(xù)研究者可在實務面去做進一步探討。在薪資研究方面，本研究文獻探討所引述我國臺灣地區(qū)醫(yī)院的薪資設計研究及大陸醫(yī)院薪資研究，其中頗多有關聯(lián)的地方，后續(xù)研究者可進一步探討大陸醫(yī)院績效工資制度與我國臺灣地區(qū)醫(yī)院薪資在基礎面與影響設計基礎的構面是否有異同之處。

2012-07-23）

（本文編輯：田云鵬）

浙江省科技計劃項目（2011C25086）作者單位：322000 溫州醫(yī)學院附屬義烏醫(yī)院院辦