陳凌燕 阮春燕 陳文英

三級護理質量管理及綜合評估在預防老年患者跌倒中的作用

陳凌燕 阮春燕 陳文英

目前，有文獻報道[1]在美國有1/3≥65歲的老年人平均每年跌倒1次，其中一半為反復跌倒。跌倒導致老年人各種損傷的發(fā)生率增加，對其病死率也有明顯影響，其中跌倒所致的外傷在老年人外傷中所占的比例很高，大部分為軟組織損傷；5%為骨折；5%為嚴重軟組織損傷[2]。我國目前有1.3億老年人，每年有2 000萬人發(fā)生2 500萬次跌倒，直接醫(yī)療費約50億元以上[3]。我院2009年對跌倒實施三級護理質量管理，2010年我們老年科在三級護理質量管理的基礎上加強了患者的綜合評估及有針對性的功能鍛煉，取得了明顯的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 我院老年綜合科2010—2012年65歲以上的老年住院患者594例。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會評審，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為兩組，實驗組298例，其中男200例，女98例，年齡65～90歲，平均（74.25±20.36）歲。疾病類型：腦血管疾病54例，心血管疾病154，糖尿病50例及其他慢性疾病40例。對照組296例，其中男198例，女98例，年齡65～93歲，平均（73.34±19.97）歲，疾病類型：腦血管疾病53例，心血管疾病134例，糖尿病53例及其他慢性疾病的患者56例。對照組實行三級護理質量管理。實驗組在原有的三級護理質量管理的基礎上加強了患者的綜合評估及有針對性的功能鍛煉，患者、陪護及家屬的健康教育。兩組患者年齡、性別等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 三級護理管理流程 2009年2月成立預防住院老年患者跌倒質控小組：挑選病區(qū)1位護理骨干組成質控小組，組織學習防止跌倒的制度及處理流程。各病區(qū)小組成員負責落實本病區(qū)的預防老年住院患者跌倒流程和指導其他護士落實流程。責任護士對入院或轉入24h內立即進行跌倒危險因子的評估，＞4分需列為護理問題，寫在小黑板上提醒各位護士，在病床顯眼的地方掛跌倒牌提醒患者，并告知患者或家屬在告知書上簽字。責任護士每周評估并記錄，執(zhí)行相關防護措施，護士每班次加強巡視、護士長每天重點查房、科護士長每周追蹤監(jiān)控；護理部定期抽查，跟蹤患者情況，適時給予護理指導。

1.2.2 全面綜合評估 英國的預防和評價老年人跌倒的NICE（英國全國優(yōu)質臨床研究所）指南（主要針對住院患者的護理）[4]，提出由全科醫(yī)生或護士開展的危險性評估。由于目前有關老年人跌倒原因的分析研究尚不能明確指出某一種因素的普遍性和危害程度，因此，預防老年人跌倒需從以下幾點全面綜合評估：（1）詢問病史：跌倒的因素眾多，在病史詢問中應注意每一個相關細節(jié)，包括既往跌倒、目前用藥和患病情況以及環(huán)境危險因素（如穿鞋情況）、患者、陪護及家屬對跌倒風險的認知狀況等。（2）跌倒危險因素的評估：莫爾斯跌倒評估量表。（3）體格檢查：包括血壓、聽力、視力/矯正視力、四肢和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。（4）平衡及步態(tài)能力檢查：我科用Tinetti評價工具，平衡測試和步態(tài)測試來檢查。（5）認知和情感功能的檢查：我科采用簡易智力狀態(tài)檢查（MMSE）/老年抑郁量表（GDS）來篩查。（6）營養(yǎng)風險篩查：用簡易營養(yǎng)評價精法（MNA-SF）來篩查。根據(jù)評估的結果做有針對性的干預措施。

1.2.3 針對性的干預措施 （1）莫爾斯跌倒評估量表＞45分者為高危跌倒風險，進行三級監(jiān)控流程。（2）根據(jù)病史及體格檢查治療相關疾病，積極治療帕金森病、認知障礙、心腦血管疾病、神經(jīng)或精神性疾病等，骨質疏松患者抗骨質疏松治療。視力、聽力障礙者積極專科會診治療，矯正聽力、視力。（3）平衡測試加步態(tài)測試總分24分，＜24分表示有跌倒的危險；＜19分者，具有高危跌倒危險。根據(jù)評估結果康復醫(yī)師給予指導患者平衡訓練及步態(tài)鍛煉，并結合病情和個人愛好采取不同的活動鍛煉：如散步、各種各樣的體操、太極拳等[5]。（4）根據(jù)患者合理用藥，藥師參與查房調整用藥。對服用降血壓、擴血管等藥物時，要做好療效及藥物不良反應的觀察，如有頭暈、步履不穩(wěn)時應防止患者跌倒，及時使患者休息，體位改變時尤其要注意防止跌倒。服鎮(zhèn)靜安眠藥者，必須指導患者臥床準備睡覺后再服藥。夜間使用尿壺。（5）MMSE根據(jù)受教育程度判斷，中學以上＜24分、小學＜20分、文盲＜17分為認知功能缺陷，與家屬溝通、康復師指導康復訓練。中重度認知異?；颊邔嵭?4h監(jiān)護，防止意外。（6）GDS：3±2正常，7±3為輕度抑郁，12±2為中重度抑郁。有抑郁情緒者請心理醫(yī)生進行心理干預，告知家屬加強支持系統(tǒng)作用，必要時藥物干預24h監(jiān)護。（7）MNA-SF營養(yǎng)篩查：12～14為正常，8～11分存在營養(yǎng)不良的風險，0～7分存在營養(yǎng)不良。存在營養(yǎng)不良風險者營養(yǎng)科會診予以加強營養(yǎng)指標監(jiān)測，腸內營養(yǎng)輔助治療。（7）有針對性的健康宣教：根據(jù)評估過程中收集到的資料，對患者日常生活中存在的不安全行為、疾病、用藥、認知等情況，護理人員要做到重點突出的健康教育。（8）加強心理護理及健康教育：老年人普遍存在孤獨感、無用感，有不愿麻煩他人的心理，護士應根據(jù)老年患者個體差異采取不同的交談方式，在尊重的基礎上耐心細致，加強溝通，使患者從心理上接受幫助。老年人應避免一些不安全的行為，如爬高取物、過度彎腰、倒退行走等等,發(fā)現(xiàn)問題應及時宣教。對有部分高估自己能力的老年人應加強宣教，可以用數(shù)據(jù)說明、舉例說明，也可以現(xiàn)身說法，直至患者能夠接受。（9）陪護及家屬的教育[6]：高齡老年患者很多存在認知、活動上的障礙，生活不能完全自理，需要陪護或家屬照料。提高陪護人員預防跌倒的理論知識水平，是不可忽視的健康教育內容。教育內容包括：病床、輪椅的制動閘隨時保持性能良好并及時制動；用輪椅護送患者時扣上安全帶等使用輪椅的注意事項。偏癱患者功能鍛煉時更應加強防護，身邊不應無人陪伴。爭取家屬配合，特別是對高估自己能力及不愿麻煩他人的老年人，要動員家屬進行健康教育。

1.2.4 普遍的干預措施

1.2.4.1 環(huán)境因素的干預 營造輕松、安全、舒適的住院環(huán)境，堅持以人為本以德為先的人文關懷護理。入院宣教時，要熱情接待患者，做好自我介紹，重點介紹住院環(huán)境。病床的高度以患者坐在床沿時腳能觸及地面為合適；病室的光線要充足，通道無障礙；地面保持整潔、干燥；廁所、洗漱間、浴室需增設防滑墊；病房、走廊安裝橫向扶手，廁所、浴室安裝豎向抓桿，同時安裝呼叫鈴，呼叫鈴置于患者隨手可及之處。每個病房及走廊墻上都貼有防止跌倒的提示，做到人人皆知。

1.2.4.2 基礎設施干預 護士在終末消毒時做好床單位的檢查工作，如病床剎車是否良好，搖床的搖把是否歸位，物品擺放位置是否合理，檢查病室桌椅的牢固性。

1.2.4.3 安全行為訓練干預 練習防止跌倒的技術，如正確的坐便器方法：身體在地面上站牢后，身體輕輕下蹲，雙手扶住扶手，慢慢的坐上去；提醒老年人生活起居做到3個30s，即醒后30s再坐起；做起后30s再站立；站立后30s再行走。為防止體位性低血壓而跌倒，上廁所用坐廁不用蹲廁。教會患者使用病床床檔。

1.2.4.4 如發(fā)生跌倒，按跌倒流程處理 立即監(jiān)測生命體征，評估損傷程度，并及時采取措施通知醫(yī)生，妥善安置患者。按醫(yī)囑及時正確處理，并做好記錄，包括時間、地點、患者情況和處理經(jīng)過等。填寫患者意外事件報告單，交護士長上報護理部。并組織科內成員討論，分析原因，并提出整改措施。

護理部每月在護士長會議上對跌倒管理結果進行分析通報，實現(xiàn)持續(xù)質量監(jiān)控和改進。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用表示，兩組比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 實驗組干預前后跌倒危險因素評估比較 見表1。

表1 干預前后跌倒危險因素評估比較（分）

由表1可見，干預后實驗組其中莫爾斯跌倒評分、平衡、步態(tài)分值均明顯改善，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。而MNA-SF評分改善不明顯，無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。表明綜合評估后給予針對性干預措施跌倒風險降低明顯。

2.2兩組患者跌倒發(fā)生率比較 未應用綜合評估的296例老年患者中跌倒10例，發(fā)生率3.4%；三級護理質量管理聯(lián)合應用綜合評估后的298例患者中跌倒2例，發(fā)生率0.67%。兩組跌倒發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。12例患者均未引起醫(yī)療糾紛。

3 討論

防止老年住院患者跌倒已在臨床引起充分重視，因為住院患者跌倒引發(fā)的醫(yī)療糾紛和醫(yī)療康復支付，不僅影響醫(yī)院的社會效益，也給患者及家屬造成負擔，許多國家已經(jīng)或正在把跌倒作為臨床護理質控的顯性指標，評估住院患者住院跌倒危險已被公認為是有效和必要的對策。住院老年患者跌倒是多種因素交互作用的結果，對老年人而言，預防跌倒是保護健康身體和良好功能的重要措施，老年患者對防跌倒教育依從性差，如何讓老年患者認識并接受相關健康教育內容，也需進一步探討。預防老年患者跌倒的措施不能單一，應提高護士對住院老年患者跌倒危險性的認識，采用科學的方法對跌倒的危險性進行評估，采取個體化且針對特定危險的多因素、多方面的綜合干預和管理措施，對患者和照顧者進行健康教育和行為干預，從而降低住院老年患者跌倒的發(fā)生率。本研究結果顯示通過三級護理管理聯(lián)合綜合評估干預后實驗組中莫爾斯跌倒評分、平衡、步態(tài)分值均明顯改善，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。老年患者的跌倒發(fā)生率明顯下降，發(fā)生率為0.67%（P＜0.05）。MNA-SF評分差異無統(tǒng)計學意義，可能與患者住院天數(shù)較短有關，也可能與營養(yǎng)不良患者例數(shù)較少有關。本文顯示三級護理質量管理及綜合評估切合實際制訂對預防老年人跌倒有效的預防措施，能減少跌倒發(fā)生率、降低跌倒危害、促進跌倒后的康復，從而減少傷殘、失能和死亡。

老年護理一個十分重要的任務在于有效的評估和積極的消除各種引起跌倒的危險因素。只有通過全面、細致的護理評估，必要的護理干預，以及護理人員、老年人和家屬的共同努力，才能有效地防止跌倒的發(fā)生，維護老年人的身體健康和生活質量。

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2012-11-14）

（本文編輯：沈昱平）

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